新农合作医疗实施后的医疗现状浅析

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——对2005年度湘潭县花石镇的调查

[摘要]：新型农村合作医疗试点工作自2003年推行以来初见成效。但“看病难、看病贵”问题仍然困扰着中国农民。新型农村合作医疗制度本身的设计缺陷、农村三级卫生体系的不健全、乡镇卫生院的公益性严重淡化等是仍然是影响农民医疗的关键因素。

[关键词]:农村合作医疗；现状；制度；卫生院

新型农村合作医疗试点工作自2003年下半年开展以来，启动的试点县（市、区）从2003年的304个，2004年增加到333个，2005年做到每个地（市）至少有一个试点县。截至2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，覆盖2.25亿农民，其中1.63亿农民参加了合作医疗，参保率为72.6%。可见，新型农村合作医疗的推广已初见成效。但新型农村合作医疗实施后是否真正解决了农民“看病难、看病贵”的问题，为此我们选择湘潭县花石镇若干村庄在2005年度参加了新型农村合作医疗的农民为调查对象，对农村医疗现状展开了一次深入的调查。本文拟此作以实证分析，并提出相关措施。

一、新型农村合作医疗实施后的医疗现状

湘潭县花石镇位于湘潭县的西南部，总面积13340公顷，非城镇面积为12980公顷，占97.701%，农村人口比重大。花石镇于2005年1月1日正式全面启动新型农村合作医疗，农民参保率达70%。政策规定，新型农村合作医疗资金定筹集上，农民出小头，政府出大头，每人每年30元，在农民每人每年缴纳10元的前提下，省、市、县三级财政每人每年配套补助10元，中央财政每人每年配套补助10元；保障目标是以保大病为主，补助比例基本上为乡镇一级起补线为200元，补助比例35%；县一级起补线为500元，补助比例30%；县级以上起补线为1000元，补助比例为20%，对妇女分娩、重症疾病补偿等另有补偿标准，每人全年累计补偿最高额为5000元。该政策在一定程度上减轻了农民负担。

2005年12月17日—19日及2006年2月—3月我们进行两次调查，发放问卷350份，收回有效问卷308份。反映出的基本医疗现状如下：

（一）参加新型农村合作医疗的农民收入普遍不高

在2005年度，人均年收在1500元以下及在1500-3000元之间的农村家庭各占37.7%，在3000-4500元的占14.3%；4500元以上的占14.3%。湘潭县2005年人均年收入的年报数据是3024元，在两会上的工作报告中说：2005年农村居民人均纯收入达到3255元，可见，花石镇75.4%的农民在经济收入尚处于偏下水平。

（二）参加新型农村合作医疗的农民家庭年龄结构呈现趋中性。调查显示，20.8%的家庭有15岁以下小孩，14.3%的家庭有60岁以上的老人，41.6%的家庭两者都有，仅有23.4%的家庭的成员都是青壮年。众所周知，老人和小孩是发病率较高的人群，76.6%的参保家庭有老人或小孩，有一定的趋中性。

（三）大多数农民对新型农村合作医疗持肯定态度。调查中，有50.6%的人认为新型农村合作医疗对农民群众有好处，13.0%的人认为没有好处，36.4%的人不置可否。

（四）农民求助的医疗主体上，以乡村医生为主。在调查的农户中，2005年度就医人次共计472人次，其中有164人次求助于乡村医生，占54.5%；112人次求助于私人诊所，占36.4%；64人次求助于乡镇卫生院，占20.8%；36人次求助于村卫生室，占11.7%；16人次求助于县市卫生院，占5.2%。农民极少求助于村卫生所、县（市）卫生院。

（六）农民对乡镇卫生院医生的服务态度、服务质量的满意度普遍反映不高。调查显示，对于乡镇卫生院医生的服务态度，高达58.4%的农民认为“一般”，只有24.7%的农民认为“对病人热情耐心，”有14.3%的农民认为“对病人冷漠不耐烦”，还有15.6%的农民表示“不清楚”。对“乡镇卫生院开的药方所持的态度”上，有55.8%的农民表示信任，39%表示怀疑；还有5.2%表示不清楚，可见还有很大一部分农民对医生的服务质量表示怀疑或不满。

二、新型农村合作医疗实施后农村医疗存在的问题

（一）新型农村合作医疗中有过多集中老弱病残的高风险人群的倾向。在自愿原则的前提下，农民家庭存在选择性投保。那些家庭成员年龄偏大或幼小儿童、健康状况比较差的家庭室合作医疗的积极参与者。调查中发现，20.8%的家庭参保有15岁以下的小孩，14.3%有11户家庭有60岁以上老人，41.6%两者都有；仅有23.4%二者都没。由此可见，参保的76.6%的家庭属有60岁以上的老人或15岁的小孩的特殊家庭。

（二）新型农村合作医疗“保大病”的制度目标与农民“保小病”的医疗需求之间存在矛盾。在农村，农民真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。定位于保大病与农民的需求之间存在矛盾，与农村初级卫生保健基本目标有所偏离。“小病忍，中病挺，大病等死”是农民医疗现实写照。将保障目标定位于保大病，农民收益面积小，难以获得良好的卫生投入绩效，很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。这对于提高农村参保积极性都有一定影响。

（三）农民求助的医疗层次低与定点医院层次高之间存在矛盾。调查中，2005年度，农民求助的医疗主体依次是乡村医生、私人诊所、乡镇卫生院、村卫生室、县(市)卫生院，且前二者的比例分别是54.5%、36.4%。但是，新型农村合作医疗的定点医院则是乡镇卫生院和县（市）卫生院，这种矛盾之间影响着新型农村合作医疗的实施效果。

（四）农民受益少与医疗基金沉淀之间存在矛盾。在花石镇某村，得到报销补偿的仅为6.5%，报销数额最高的累计2000元，其它的几位均为1000元，仅占其个人总医疗费用的1/6。可见，农民直接受益面积及受益程度之小。然而据相关人士透露，2005年度，湘潭市新型农村合作医疗沉淀资金达数百万，资金没有得到充分利用。

（五）医生在医德与经济利益之间面临两难选择。目前，社会一致将医生乱开药、乱作检查、以假乱真、重复使用等等行为视为“医德沦丧”的体现。调查显示，有55.8%的农民对医生所开药方表示信任，还有很大一部分人对农民的药方持怀疑或不知可否态度。然而，医生的工资、奖金直接与诊断病人的数量、医疗收入等直接挂钩，很难避免医生牺牲前者而选择后者，这严重降低了医生的服务意识和工作积极性。

三、新型农村合作医疗实施后农村医疗存在问题的原因分析

（一）新型农村合作医疗制度设计原则上存在缺陷。其一，自愿原则易导致老弱病残者参加而青壮年不参加的“逆选择”现象，从而影响筹资水平。其二，保大病的制度目标不符合中国国情。在农村，许多农民认为真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。将保障目标定位于保大病，难以获得良好的卫生投入绩效，很多大病都是因为小病得不到及时治疗所致。其三，在补偿范围有限的条件下，补贴的高门槛和封顶线的设置，使受益面很小，其补偿数额也很难达到新型农村合作医疗的初衷，同时使筹集到的资金也很难得以充分利用。

（二）村卫生室缺失，农村三级卫生体系不健全。县（市）、乡（镇）、村三级卫生体系是新型农村合作医疗的载体。村级卫生体系尤其是村卫生室，作为整个卫生体系的末梢神经，为农民提供最基本最广泛的医疗保障。调查中，不少村里卫生室趋于零。除一两位乡村医生之外，方圆几十里很难找到一家村卫生室甚至私人诊所。村卫生室角色缺失，乡村医生承担起这一重要角色。乡村医生没有基本的医疗设备，仅凭一个药箱，却背负着周围几个村庄数千户农民的大部分医疗救助。

（三）政府投入过少，乡镇卫生院公益性淡化。政府对乡镇卫生院缩减经费或不再给经费，医院公益性淡化，成为自负盈亏的经营实体。乡镇卫生院往往采取提高药品价格、门诊费、住院费等，甚至对患者小病大医、无病用药，以实现高额盈利。医院工作人员的工资、奖金完全靠医院自己来解决。直接导致医院乱收费﹑乱加价﹑检查过多﹑用药过多﹑治疗过多等，这也是导致“看病贵”的一个重要原因。

四、在新型农村合作医疗背景下改善农村医疗现状的构想

（一）在新型农村合作医疗背景下改善农村医疗现状的理论目标

1、建立健全农村三级卫生体系。农村三级卫生体系是新型农村合作医疗的载体。三级卫生体系中县（市）级卫生机构是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心。乡镇卫生以公共服务为主，承担公共卫生的管理职能，乡村卫生室提供常见病、伤的初级诊治服务，并承担卫生行政部门赋予的预防保健任务[1]。建立健全农村三级卫生体系，逐步加强乡、村两级卫生组织的功能，实现优势互补、利益协调，共同承担农村医疗服务事业。

2、确定新型农村合作医疗“低”“广”的思路。即新型农村合作医疗应是低水平的，与农民的投保能力和政府的财力相适应，满足农民最基本的医疗需求[2]；新型农村合作医疗应该是广覆盖面的，不能排斥弱势群体中的弱势，将农村五保户、低保户、贫困孕产妇和丧失劳动能力的残疾人排斥在体系之外。

3、保证政府的财政投入。新型农村合作医疗是典型的“公共产品”[3]，政府在提供这些市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的责任。加大政府投入，平衡城乡投入，遵循公平原则，明晰中央与地方的责任分担，给予地方财政与事权相匹配的财权。这是建立低价格运行的农村医疗卫生体制的重要保证。

4、创新医院激励体制。医疗费用的偿付制度决定了医生可能受到的激励程度的大小。通过改革医疗费用的偿付方式，可以改变医生和医院收入之间的经济联系，并在一定程度上提高医生工作的积极性。借鉴国外经验，利用共付制，按人头付费制及按病种付费制等方式来抑制服务过程中的道德风险和“引致需求”[4]，提高医疗服务的效率。

（二）在新型农村合作医疗背景下改善农村医疗现状的主要措施

1、加快立法。由于合作医疗制度本身存在缺陷,以及农民的认识还有一定距离,如果完全依靠自愿参加,则很容易导致“逆选择”现象,因此,必须在说服教育正面引导的同时,辅以一定的强制性措施,并给予法律和政策的支持。从各个国家和地区的经验来看,政府强制性的卫生政策是任何健康保障制度顺利完成的最重要和直接的因素[5]。同时，合作医疗制度在执行过程中也应本着“有法可依”的原则,形成一个自上而下的政策法律体系,对制度进行领导和监督。

2、建立家庭账户，辅之以商业保险。让农民的一部分小病费用，由家庭帐户中的部分资金予以报销；大病费用，由新型农村合作医疗中的另一部分资金与商业保险共同承担，实现新型农村合作医疗制度的目标。在家庭帐户中，将家庭、地方政府、中央筹集的合作基金分为两部分：一是40%用于门诊药费开支。采用向定点医疗机构（如乡镇卫生院）预付方式，实行包干使用。参加“新农合”的家庭成员在日常门诊中免收药费，保证农民常见病的防治、诊断、注射等医疗服务费用。二是60％用作大病住院保险基金。住院病人凭发票获得一定比例（采用超额累进比例，最少不应少于50%的医疗费补偿）[6]。这避免了家庭内部成员的选择性投保，同时辅之以政府支持下的商业保险公司参与农村医疗保障，避免不同家庭的选择性投保，充分利用商业保险公司的科学管理经验和组织资源，开展商业性住院医疗保险、重大疾病保险等险种，以补充“新农合”家庭帐户补偿大病的有限能力。

3、加强农村医疗卫生基础设施建设。在加强县（市）疾病预防控制中心建设同时，加强乡（镇）、村两级医疗机构建设。保证每个镇都要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个村级卫生室（不包括个体诊所），并逐步配套必要的医疗卫生设施。

4、加强乡村医生的管理。调查显示，农民生病时有54.5%求助于乡村医生，主要原因是方便、快捷、省钱省事。在较贫困的地区，建设训练有素乡村医生队伍，可以有效地解决农民常见疾病的诊治和一些基本的预防保健问题，对缓解农村地区缺医少药状况，保证农民健康作出了重大贡献。加强对乡村医生的管理，在制度予以约束，规范其行为；政策上予以鼓励，并提供便利的培训，提高其技术水平。网罗并合理配置持有偏方秘方的民间医生或个人，虚心学习他们的经验并加以推广。

5、充分发挥非政府组织、志愿者组织和农村社区组织在农村医疗方面的作用。其中，在制度和政策上鼓励发展致力于改善农村医疗卫生状况的民间非政府组织，包括国外有关非政府组织在农村医疗方面的工作提供方便；鼓励制度化的志愿者活动，包括鼓励医生下乡，为农民提供医疗服务；发挥农村社区组织的作用。

参考文献：

[1]赵丕，李学军.建立新型农村合作医疗制度：认知、困境和对策[J].农村展望2004.9.

[2]刘群.从新型农村合作医疗试点成效初显看我国农村社会保障困境的突破[J].山东省青年管理干部学院学报.2005.4.

[3]周浩杰.新型农村合作医疗制度：经验、挑战和对策[J].社会保障制度.20005.4

[4]代志明、何洋.国外农村医疗保障制度的解读与借鉴[J].经济纵横.2005.2.

[5]李国志.新型农村合作医疗制度存在的问题与对策[J].卫生经济研究2005.12.

[6]丁少群,林义.农村医疗保障模式比较与制度选择[J].改革2005.9.