小议中国农村医疗保障制度执行困难的政策剖析

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摘要：我国现有的农村医疗保障政策存在执行困难的问题，从博弈中的政策行动者，即中央政府（包括各职能部门）、地方政府与农民个体的视角解释这项社会政策执行遇到很多困难的原因，政府没有承担在农村提供公共产品的责任，各种政策行动者调整各自行为，致使这项政策不能有效实施。如何走出困境的建议。

关键词：医疗保障；执行困难；政策分析

一、公共政策执行的理论阐述。

公共政策执行是正常过程的时间环节，是将公共政策目标转化为政策现实的唯一途径。国外学者对公共政策执行的定义大致分为两大类：一类如琼斯等，十分关注公共政策作为行动指南的指导作用，认为政策执行的关键问题在于政策执行机关如何采取政策行动。政策行动坚强有力、行动方法切实可行就可以较为顺利地实现政策目标，合理的政策执行行动甚至在一定程度上可以弥补政策决定的不足；另一类如格斯顿等，则强调执行组织机构的作用，认为既定的政策是否能够得到忠实的执行，关键在于政策执行机构在主观上是否能够充分理解政策的含义，是否愿意毫无保留地支持政策决定，在客观上是否拥有足够的能力和资源。

综合以上诸种界定，中国学者宁骚在《公共政策学》一书中的观点是“所谓公共政策执行就是正常政策执行主体为了实现公共政策目标，通过各种措施和手段作用于公共政策对象，使公共政策内容变为现实的行动过程”。

二、问题：农村合作医疗政策的困境。

在我国农村，多数农民从事着收益低下、剩余很少的农业劳动。在收入增长缓慢的前提下，农民面临最大的风险就是疾病、养老和贫困，而疾病与养老相比，风险更大。因此，农民在社会保障体系中的第一需求是医疗保障。

目前的医疗保障基本上是农民自我保障。在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用攀升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。在农村，小病经常不看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中，因病致贫、因病返贫现象极为普遍。农民对社会医疗保障的需求很大。既然农民存在着对社会医疗保障的迫切需求，而政府原有的合作医疗体系已经解体，医疗服务的供给不复存在，那么，政府恢复和重建农村医疗保障的政策为何无法实施，达不到预期的政策目标和效果呢？

三、解释：政策行动者的视角。

本文主要借鉴新制度经济学的理论，认为制度或政策给博弈中的行动者提供了一种激励机制，在一定的约束条件下改变行动者的行为倾向。好的或成功的制度与政策能够通过激励机制和约束条件的变化改变行动者的行为方式或倾向，从而实现政策的原有目标和预期效果。本文将根据不同的政策行动者面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。

1.中央政府在财政紧张的约束条件和没有农民群体政策压力的激励机制下，对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。

一项社会政策出台之后，需要具有政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。其实，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。

农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，即具有消费上的非竞争性和非排他性，它能促进整个农村经济的发展和社会的持久繁荣以及人民生活水平的提高。公共产品或准公共产品主要由政府组织生产和提供，政府也理应承担起供给的责任。那么，中央政府为什么没有为农村医疗保障这项社会政策投入配套的财政支持呢政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。在由计划经济向市场经济转型、由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多，因此，中央政府财政能力肯定存在不足的情况，许多国家都遇到财力不足的危机。中国公共政策的制定不是政府与民众之间的公共选择，而主要是政府单方面供给公共政策的形式。作为医疗保障政策目标群体的农民对政策制定者———政府的力量是微弱的，他们没有谈判和制约的力量。在政府的约束机制和激励机制中，农民缺乏进行利益表达的途径，也很少有其它途径可以实现群体的政策主张。

因此，政府在既有的财政资源约束条件下，肯定优先处理其它政策问题，而忽视甚至放弃在农村供给公共产品这种政府本应承担的职能。

2.中央政府职能部门与地方政府的政策行为同样没有为政策执行提供有效支持。

中央政府虽然决定”恢复和重建“农村的合作医疗制度，但是，对于资金来源，各职能部门的观点不一，它们的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通过公共政策解决公共问题，但是，这些政策，尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标，例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标，而农业部的政策是为了减轻农民负担，这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标，因而发生政策措施的冲突与矛盾。

在中央政府较弱的政策激励机制下，很难促使更多的地方政府重视农村医疗保障。由于对地方政府的考核和评价中，城市的社会保障远比农村的社会保障重要。因此，地方政府主要将资源和精力更多地放在城市而不是农村。

3.作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。

由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持，而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行，因此，实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。

首先，进入90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，但是农民收入增加有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。因此，农民为合作医疗所交费用虽然从绝对值来看并不算高，但是它在农民的家庭年收人中所占的比例是大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起的。？？其次，农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验，农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。农民没有相应的措施保障基层政府从他们其身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费，最后落入干部的腰包。

根据笔者对农村医疗保障政策的相关行为者的分析，由于中央政府没有为农村的医疗保障政策投入配套和充足的经济资源，地方政府由于财政困难也同样没有能力或者没有动力为农民建立医疗保障制度，而农民个体又因收入增长缓慢、对政策的某种不信任，导致农民没有能力或不愿为农村医疗保障单独”买单“。因此，我国目前的农村医疗保障政策遇到了实施的难题，很难达到政策制定者起初所订立的为农民提供医疗保障的政策目标。

参考文献：

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