政府主导建立中国农村特色医疗保障体系论文

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编者按：本文主要从农村医疗保障体系研究综述；构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的必要性；构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的设想；政府主导建立有中国特色的农村医疗保障体系的必要性和必然性几个方面进行论述。其中，主要包括：农村医疗保障体系的历史变迁、其医疗卫生服务与医疗需求是极不适应的、基本卫生保健——农村医疗保障的基础、以大病统筹为主的新型合作医疗、各种形式的保险、建立医疗贫困救助制度，加强卫生扶贫工作、医疗互助、农村社区卫生服务体系和城乡一体化卫生服务体系、广大农民负担减轻，收入有所增加等。具体材料请详见。

论文摘要：我国农村医疗保障经历了从五六十年代建立合作医疗到今天又大力试点推广新型合作医疗这样的变迁历程。然而，从大的区域范围看，东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异将导致地区之间存在医疗保障的形式和水平的差异。本文在分析农村医疗保障体系的历史变迁基础上，将一些有代表性的观点和建议综合起来，并对构建有中国特色的农村医疗保障体系进行了较为全面的设想，进而对政府主导建立此体系的必然性和必要性提出了一些自己的见解。

论文关键词：农村医疗保障体系新型合作医疗政府

一、农村医疗保障体系研究综述

与城市相比，在我国广大农村，疾病和养老无疑是农民面临的最大风险，而由于农民有土地可以依赖，同时还可以靠子女来养老，因此，疾病与养老相比，风险更大；另一方面，疾病与贫困总是联系在一起，因病致贫在广大农村还很频繁。从而，医疗保障才是农民在社会保障体系中的第一需求。迄今为止，国内学术界对农村医疗问题研究的较多，特别是近年来对新型合作医疗的研究特别多，当然也有部分对医疗保障体系进行了探讨。

(一)农村医疗保障体系的历史变迁

自中华人民共和国成立以来，合作医疗一直是我国农村医疗保障制度的主要形式。然而，合作医疗自出现雏形再到建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，最终在大部分地区走向衰弱。对建国后农村医疗保障制度的历史变迁问题．国内学者对其进行过较多论述，其中，笔者认为，陶敏和林丽娟在<建立我国农村医疗保障制度的思考》中的论述比较具有代表性：他们把我国农村医疗保障制度的发展历程分为四个阶段：第一阶段是1949—1965年，农村初级卫生保健网初步形成时期。在农业合作化和化运动中，农村合作医疗应运而生。初步形成了农村初级卫生保健网；第二阶段是1965—1979年。全面推行农村合作医疗制度时期。这一时期的特点是以的集体经济制度为基础，通过强有力的政府干预，将城市卫生资源转向农村，全面推进农村合作医疗的发展：第三阶段是1979—1990年。农村合作医疗制度瓦解时期。2O世纪8O年代初，财政体制改革，乡镇卫生院下放给乡镇政府管理，由于大多数乡镇财政实力差，卫生院缺乏当地政府财政的支持，加之大批专业技术人员从农村返回城市．人才大量流失，卫生院的生存和发展面临困难；第四阶段．1990年以来，改革三级保健网时期，上世纪9O年代以来，农村医疗卫生服务的供需矛盾日渐突出，农民看病问题成为一大社会问题，在这种情况下，政府提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务，但按计划经济体制设计的三级预防保健网已不再适应以市场法为导向的农村经济体制。

农村医疗保障体系已有研究综述由于各种医疗保障形式各有自己的优势和缺陷，任何一种形式都不可能单独承担农村医疗保障的全部责任，正如有的学者提出的，目前应因地制宜，建立多层次的农村医疗保障体系。那么，如何充分调动各种资源，发挥各种医疗保障形式的优越性，从而构建分工合理的有中国特色的农村医疗保障体系便被提到日程上来。到目前为止，国内学者对建立农村医疗保障制度也进行过一些探讨：朱俊生、齐瑞宗和庹国柱在《论建立多层次农村医疗保障体系》中论述的多层次体系包括合作医疗、农村大病医疗保险、农村社区卫生服务体系、城市——乡村一体化社区卫生服务体系；胡洪曙在《我国农村医疗保障制度改革路径选择》中论述了以政府为主导，以三级卫生机构一体化为基础，建立以提供基本卫生保健和大病统筹为主的新型农村医疗保障制度；宗先顺在《非典疫情呼唤我国新型的农村医疗保障体制》中论述了要重新建立农村合作医疗机构和建立对农村贫困人口的医疗救助制度的农村医疗保障体制。这些探讨都各有侧重点，但我认为都不够全面。因而构建全面的有中国特色的农村医疗保障体系是很有必要的。

二、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的必要性

就我国农村目前的医疗保障现状来看，其医疗卫生服务与医疗需求是极不适应的，广大农村还主要是一些乡村卫生所，只能治疗一些小病，而对于一些大病则无能为力；另一方面，广大农民仍然主要是自我保障，在这种情况下农民得了小病尚可自费诊治，倘若得了大病则要么倾家荡产，要么因治疗费用太高而不去治疗，“小病忍大病扛”在农村还是普遍现象。此外，从2002年1O月中央下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”开始到目前的试点和推广时期。取得了一定成效。但是经济水平的不统一决定了医疗形式多种不可能统一。由于各地区经济发展水平和农民收入有较大差异，因而不可能都统一建立新型合作医疗。而应该因地制宜，建立有中国特色的符合当地经济发展状况的多层次的农村医疗保障体系。

三、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的设想

一直以来我国不同经济发展水平地区对模式的选择差异很大，不同地区适应不同的医疗保障形式，从而应该因地制宜，不同农村地区灵活选择医疗保障模式，并界定各种医疗保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互补充，提供新的有中国特色的多层次的农村医疗保障体系。

(一)基本卫生保健——农村医疗保障的基础

国家将有限的公共卫生资源投到对广大农村居民营养不良、妇幼疾病及传染病等的预防和治疗及初级卫生保健领域(妇幼保健和计划免疫保健保偿制)，并向全体农村居民提供基本公共卫生服务，仍然是农村医疗保障的基础和首要任务。如果坚持“预防为先”，只要花费极小的成本就可以防患于未然，把传染病控制在萌芽状态，就可大幅降低发病率和治疗费用。从公平与效率的角度来分析，投资于公共卫生，对贫穷患者实施补贴。是既公平又有效率的，因为这类投资尽管只占GDP的很小一部分，但却可以取得很高的社会效益。

(二)以大病统筹为主的新型合作医疗——目前农村医疗保障的重点

根据保险原理，最经济效率的风险分担方式就是在较大的投保人群中，对发生频率低，治疗费用却高的疾病进行保险。根据我国的现实国情，农民对于小病还有较强的应对能力，而抵御重大疾病的经济能力却十分有限。而我国目前正在试点推广的以大病统筹为主的新型合作医疗制度是适合农村实际情况的。参加了新型合作医疗的农民若患小病，只需缴少量费用就可以得到较为优质、价格低的服务；而对于一些大病则应实行大病统筹，也即政府应以农民自愿为基础，采取国家、集体和个人共同负担的原则，建立大病医疗统筹制度，农民则根据自己实际缴纳个人大病统筹的保险费用，建立个人账户，遇到大病时费用首先从个人账户中支出。由于我国目前所能筹集的资金有限，还不可能建立全面的、较高水平的医疗保障。只能使这些有限的资金用于最急需的地方．即对农民威胁最大的重大疾病防治上，以此来提高农民抵御风险的能力。

(三)各种形式的保险

1．有条件的地区试点推行社会医疗保险制度

对于东部沿海农村及城市郊区等农民生活水平较高的富裕地区来说，已具备全面推进农村社会保障体系建设的条件。应采取措施全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。这些地区的医疗保障体制建设，应纳人城乡一体化发展，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。中等和较发达地区，同样也可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试向医疗保险制度过渡。

2．鼓励商业医疗保险在农村的发展．满足多层次的更高的医疗需求

在一些经济较发达的农村，社会医疗保险已不能满足富裕农民的较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障。中国农村经济的发展本身具有不平衡性，在“让一部分人先富起来”的指导思想下，经济收入差异Et趋加大，医疗需求趋向多层次、多元化。一部分收入较高的农民自己愿意花钱买商业医疗保险，享受医疗待遇，商业医疗保险应抓住这一潜在市场，推出适合这部分先富起来的农民的医疗。

(四)建立医疗贫困救助制度，加强卫生扶贫工作——农村医疗保障的补充

目前，我国农村还有大量的贫困人13和五保户家庭，他们的生活尤其是他们之中老年人的生活还相当贫困。为了发展生产，摆脱“因病致贫，因病返贫”，应加强对贫困人群的卫生扶贫，对于已建立了以大病统筹为主的新型合作医疗的地区．在这些人患病时除报销部分医疗费用外，经济上仍有困难的应该给予适当的医疗补助；在没有建立以大病统筹为主的新型合作医疗的地区，政府部门也应参照当地城镇下岗职工的最低生活标准给予适当救助。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，应当把卫生扶贫、医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来。

(五)医疗互助

社会医疗互助与前面所说的社会医疗救助不同。社会医疗互助是建立在“加入自愿、资金自筹、办法自订、管理自主”的基础之上，在农村居民居住范围内建立居民医疗互助，通过基金援助．达到互助互济、救救难目的，主要用于患重大疾病者。从而增强农民共同抵御大病风险的能力。

(六)农村社区卫生服务体系和城乡一体化卫生服务体系

从长远看，随着农村发达地区的Et益城市化和城乡一体化．城市——农村卫生服务的二元体系必将被打破，农村社区卫生服务体系的结构和功能将逐渐完善，具有某些合作医疗功能的农村社区卫生服务体系实际上是城市卫生保障体系与农村合作医疗体系的有机结合。在我国沿海经济发达地区，城市和农村人13都密集，且农村大多在城市近郊区，其将慢慢向城市的“社区卫生服务体系”靠拢，并最终纳入城市卫生体系而一体化。城市——乡村一体化社区卫生服务体系具有相当的可行性。

四、政府主导建立有中国特色的农村医疗保障体系的必要性和必然性

(一)农民的积极参与需政府的宣传教育费改税后特别是逐步取消农业税后，广大农民负担减轻，收入有所增加，因此有实力参加以大病统筹为主的新型合作医疗，然而由于其不了解从而不参与；另一方面，农民自身也缺乏自我保护意识，目光短浅，只注重眼前的经济利益，认为自己得大病的概率很小，怕吃亏，因为生病的人毕竟是少数，怕交了钱却赚不回来，因而不参与。政治上的高度重视和强大的政治动员力曾经使合作医疗获得了无以伦比的外部支持，现在的新型合作医疗本身就有优越性，就更需要政府的宣传教育。政府在新型农村合作医疗上采取自愿原则、大病统筹、资金管理上透明化、增加民众参与管理及加大宣传力度均是必要的，有利于群众的接受，也只有这样才能取信于民，使更多的农民参与进来，实现2010年基本覆盖农村居民的目标。

政府完全有实力且应该加大对农村卫生事业的投入我国2004年全年国内生产总值1365l5亿元，比上年增长9．5％。没有出现大的起落；全国财政收入在2003年突破两万亿的基础上，再上新台阶，达到26355．88亿元，由此可见，政府是完全有实力加大对农村卫生事业的投入的。目前政府财政对卫生的投资比例较低，而医疗卫生状况的不均衡性又在加剧，政府对城市医疗的支持度要远大于农村。如果仅以商业保险的方式来运作农村医疗保障，则超越了我国目前农村社会经济发展阶段，因而政府必须承担起责任，加大对农村医疗卫生保障的投入。

另一方面。农民因病致贫限制了购买力，由于边际效用递减．农村则是个大市场，那么农民购买力的增长将有利于需求的增长。因此，政府因地制宜，加大投入，主导建立全面的有中国特色的农村医疗保障体系则将缓解广大农民因病致贫的现象，从而促进其购买力的增长，进而有利于需求的增长，最终促进我国经济的快速发展。