水电生产坠落事故致因分析

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通过对1993~1999年发生在水电施工生产中的高处坠落事故进行分项交叉统计与分析，揭示了水电施工生产中高处坠落事故的种种致因，为制定事故的预防对策提供一定的依据。

关键词事故致因不安全行为不安全状态

引言

在水电施工生产中，高处坠落事故始终是水电施工行业的高概率事故，其发生频率高，伤亡概率大。笔者对1993~1999年发生在水电施工生产中的重大伤亡事故进行了统计，其中高处坠落事故有30例，死亡31人。其案例数和死亡人数分别占统计案例数、统计死亡人数的22.39%、18.34%。在这30例高处坠落事故中，具有较详细信息的案例有27例，现从不同侧面对这27例事故作了统计和分析。

1分项统计与分析

1．1当事人活动状态分析

所谓当事人活动状态是指在发生事故的瞬间，受伤害者即当事人正在从事某种作业或正在做某项事的行为状态。统计时将当事人的活动状态分为作业状态与非作业状态两大类。本次统计中，有14例事故当事人处于作业状态之中，有13例事故当事人处于非作业状态，主要是在行走、移动过程中。在27例高处坠落事故中，当事人涉及的作业范围比较广，有模板作业、砌墙作业、安装闸门水封、察看危崖、线路架设、回收绳索、铺设屋面板、处理砼泵管接头等20余个作业内容，比较集中的是模板作业。统计结果见表1。

表1当事人活动状态统计

见表

1．2当事人坠落位置分析

对当事人坠落位置以及所处状态进行交叉统计，发现临空、临边处坠落事故达到23例，占事故统计数的85.19%；孔洞坠落事故相对要少一些，并以非作业状态为主。统计结果见表2。

见表

表2受害人坠落位置——作业状态统计

在临空、临边面坠落事故中，坠落高度最高者达39m，最低者为2.5m；孔洞坠落中，坠落高度最高者为30.0m，最低者为5.9m。坠落高度横跨高处作业的4个级别，这表明，不论是一级高处作业还是特级高处作业，也不管作业者处于什么活动状态之中，只要作业者处于势能危险范围内，均有可能发生坠落事故，不能掉以轻心。

1．3伤害致因统计

在水电施工作业过程中，导致人体受伤害的原因，归纳起来主要有4种：即：人的不安全行为、物的不安全状态、管理因素和人力不可控因素。人力不可控因素是指非人力可以控制的因素，如突然的山洪爆发、泥石流等，这种事故的发生概率极低。在水电施工生产中发生的工伤事故，往往是前3个因素交织在一起。这意味着事故的发生是多因素的结果，只是有的是直接原因，有的是间接原因。现讲的直接原因是指直接导致事故发生的原因，间接原因是指使直接原因得以产生和存在的原因。本次统计的27例高处坠落事故，以人的不安全行为为直接原因的有21例，以物的不安全状态为直接原因的有6例，见表3。

见表

表3伤害致因统计

表中的自我伤害，是指当事人受伤害的直接原因是自己造成的，如作业时用力过猛使人体失控、站立时失稳、行走时不慎失足等。被他人伤害是指使当事人受伤害的直接原因是由他人引起的，如在从事作业的过程中或途径某作业场所时被他人引发的事故导致伤害。物的不安全状态是指当事人受伤害的直接原因是设备、设施、物质及环境的不安全性导致的，如电线杆突然倒杆使正在杆上作业的人员随杆坠落，脚手架的立枋突然断裂导致人体失衡等。进一步分析其深层次的原因，每一起事故的背后都存在着多个间接原因包括管理的缺陷。

2高处坠落事故致因分析

2．1事故致因分析

在23例临空、临边面坠落事故中，原始资料有明确文字记载应该拴而没有拴安全带的案例有12例，其中9例处于作业状态之中，3例为非作业状态。处于作业状态的9例中，模板作业就有7例。按照规程规定：“在坝顶、陡坡、屋顶、悬崖、杆塔、吊桥、脚手架以及其它危险边沿进行悬空高处作业时，临空一面必须搭设安全网或防护栏杆。作业人员必须拴好安全带，戴好安全帽。”实际上，本次统计的23例临空、临边坠落事故中，只有4例拴了安全带。这4例的情况是：1例拴法错误，3例在移动时又取下了安全带。而临空、临边面脚手架十分简陋，没有防护栏杆，也没有敷设安全防护网。这意味着当事人完全暴露在势能危险之中，其生命仅仅维系在人体自身的可靠性上。令人不可思议的是，如此危险的作业环境，当事人却习以为常，近乎于拿自己的生命视同儿戏，连安全带也不拴！是什么原因使作业者认为不拴安全带也没有问题的呢？在原始资料的字里行间，我们很难发现这深层次的原因，作业者的心态是怎样的？这是一个值得探究的问题。

在本次统计的高处坠落事故中，当事人处于非作业状态的比例不容忽视，有接近一半的事故是在非作业状态之中发生的。如到工作面去的途中，攀爬脚手架时，需要什么物件在作业面上来回移动时。这一类情况，当事人往往都没有拴安全带，或有的当事人本来是拴了安全带的，移动时又取下了。究其原因：一是移动时拴着安全带行动多有不便，二是没有栓安全带的条件，如在隧道中行走或跨越边墙进入仓面时。因此，移动过程中发生高处坠落事故，是水电施工行业高处临边作业安全防护的一个顽疾，应充分加以重现。

2．2临空、临边高处坠落事故的事件树分析

在本次统计的临空、临边坠落事故中，以人体失衡为直接原因的案例有11例。导致人体失衡的原因主要有：作业时用力过猛、精力过于集中脚底踩滑，模板振弹撞击人体，脚手架横杆松动，脚手架立枋断裂等。在高处作业的过程中，人体一旦失控，实际上危险已经显现，只是后果各有不同。最好的后果也是险肇事件，由于人的灵活性好，自己维持了平衡；或正好抓住一稳定物体，阻止了事态的进一步发展，事件终止，人体转危为安。这种情况虽然鲜见统计资料，但在施工作业过程中却为数不少。如果人体未能保持平衡，则事态进一步发展，人体坠落不可避免。这时，安全防护设施起到了至关重要的作用，事态的演变过程见图1。

@Y2201

图1高处作业人体失控事件树

从预防事故的角度来看，只要我们切断事件树发展过程中任一失败分支，就可以防止事件向更为严重的方向发展。遗憾的是，在这23例坠落事故中，临空、临边面没有任何安全防护设施，作业者也没有作用或没有正确使用安全带，这就使得事件能畅通无阻地朝失败分支发展。从时序上分析，人体失控导致坠落事件发生在前，安全防护设施所起的作用在后。因此，安全防护设施包括个体防护用品——安全带，它们充其量只能阻止事态进一进发展，并不能防止事件发生。这种预防事故的思想，本身就是消极的，可就连这一点，我们也没有做到。

3结论

从本次的统计与分析中看到：发生在水电施工生产过程中的高处坠落事故，具有作业范围广泛、坠落高度差距大、非作业状态发生高处坠落事故的比例较大及作业状态中模板作业发生坠落事故的概率大等特点。另外，高处作业的现场管理不容乐观。本次统计中，85%的当事人在临空、临边作业时未系安全带、临空、临边面缺少安全防护设施，孔、洞、井、槽缺少遮栏和明显的警示。