快速康复外科在计划生育手术的运用

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计划生育门诊手术主要包含宫内节育器放置手术或取出手术、人工流产手术、诊断性刮宫等；住院手术包括腹腔镜输卵结扎、子宫肌瘤切除、宫腔镜残留胚物切除等［1］。快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）是基于多学科的综合技术理念在围术期临床上的联合应用，通过降低患者围术期应激反应的方法，以不增加术中及术后并发症为前提，达到加速患者康复的全新外科治疗理念。FTS经过近20年的发展和优化，已在心血管外科、胸外科、普外科等领域得到了广泛的应用并取得了满意的疗效［2］。本文总结近年来FTS在计划生育手术领域的应用，综述如下。

1术前加强恢复方案

术前加强恢复方案是指为患者准备手术而采取的一系列措施。它包括在手术前优化患者的生理状态，包括术前心肺功能锻炼、营养准备和任何营养不良的治疗及心理准备［3］。计划生育手术患者多为年轻女性，手术过程中较容易产生焦虑、抑郁等负面情绪而情绪变化会影响人的生理机能。一旦确定患者需要手术，FTS就应开始准备实施。要求临床人员除了掌握基础知识和专业知识外，还应具备较强的沟通能力，使患者放下思想包揪，感受到医务人员的关心和关怀，提高患者满意率和依从性。广泛的围术期教育对加速康复必不可少，包括对患者的预后以及患者对临床人员的期望［5］。“隔夜禁食规则”或“夜间禁食水原则”是临床上常见的手术前管理范例。但长时间禁食不仅会导致患者术前口渴和饥饿，也是造成患者术前不适的最重要的原因之一，更会导致不利的围术期代谢变化，这些都会对临床结局产生不利的影响｜6）。对22项随机临床试验的Cochrane评价发现，与标准的“夜间禁食水原则”相比，尚无证据表明缩短液体禁止时间会导致围术期反流、误吸的发病率增加，同时证据显示？，手术前2￣3h给予口服透明液体是安全的［7］。研究者报道了在手术前90min内给予口服透明液体的安全性（包括富含碳水化合物的饮料）。12h的禁食期足以引起代谢状态的转变，从而导致肝糖原储备的快速消耗。此外，手术压力、禁食、疼痛等都会导致高血糖和胰岛素抵抗［8］。美国麻醉学会支持的标准禁食指南建议使用透明液体直至麻醉诱导前2h，固体食物禁食6h［9］。对于疼痛应对能力较差或术前焦虑较高的女性，术后更容易出现剧烈的急性和慢性疼痛，术前转诊有利于应对高度焦虑症。此外，尼古丁是一种中枢神经系统兴奋剂，具有镇痛作用。在尼古丁依赖患者中，围术期手术窗内戒烟会导致较低的疼痛阈值和继发性较高的阿片类药物消耗，从而导致术后72h内患者阿片．类药物用量增高［1（）］。术前4周戒烟可减少术后并发症，包括伤口感染；术前积极戒烟可减少术后12个月的烟草滥用。同时，过量饮酒可能与手术应激反应障碍、出血时间延长和住院时间延长有关，应在术前制订计划时加以解决111］。

2术中加强恢复方案

患者FTS计划的倡导者，要做到可以随时提醒整个团队。在术前根据手术程序制订FTS协议，并积极确保遵守协议。临床医生每次手术都应酌情采用微创技术，要注意控制术中出血，根据目标导向液体疗法及精密的监测设备（心排量监测、超声心动图）提供适当的个性化静脉液体治疗［｜2］。虽然液体过负荷可导致外周和内脏水肿及电解质异常，但血容量不足会影响心排血量和组织氧合。术中液体限制可减少组织水肿、缩短住院时间、降低并发症发病率、缩短排便时间及住院时间。麻醉医生根据患者病情和手术需要，使用局部麻醉技术、局部麻醉浸润和椎管内麻醉等对患者生理干扰较小的麻醉方式［13］。围术期护理团队在成功实施FTS计划中起着至关重要的作用，围术期护理质量对手术成功和术后快速康复具有直接影响［14］。术中热调节是由环境热损失和代谢产生减少所导致的。常用的麻醉剂会损害机体体温调节控制，主要影响正常的冷反应阈值，即使是轻微的低温也会引起围术期并发症，如血小板聚集受损和血块形成减少，从而导致凝血功能障碍。即使患者体温低于正常值1弋，也会显著增加失血量和输血需求。持续性低温会在术后引起血管收缩，导致组织灌注减少和氧气输送减少。此外，体温过低会降低伤口愈合，降低免疫激活。维持体温正常是减轻手术生理应激的一个重要部分。术前保温装置提供保温和主动保温，但单独保温并不能防止体温过低。术中，必须通过管理室温、液体保温系统来监测核心体温并对体温过低作出处理1？。

3术后加强恢复方案

近期研究显示，长时间禁食会导致代谢的紊乱，早期的肠内喂养和取消术后禁食，可以缩短住院时间，降低术后肠梗阻风险。与术前禁食一样，尽可能避免术后禁食，建议手术后24h内恢复正常饮食。计划生育门诊手术如人工流产、无痛节育器取出等，术后2h即可恢复饮食。一些早期采用饮食恢复策略的研究显示，早期恢复饮食策略可能会导致患者术后恶心发生率增高，但相关研究也证实，使用镇吐药物可缓解。有研究显示，快速康复恢复组恶心、呕吐发生率较高，但患者对控制恶心、呕吐的满意度超过90％［16］。回顾性发现早期恢复进食的定义各不相同且非常模糊，通常被称为给予透明液体，患者如果愿意，可以在手术当天晚上恢复一般饮食［m。食物的消耗量和类型由患者决定，而不是由医生和营养学家决定。一旦患者发生腹胀或临床诊断为动力性肠梗阻，应采用鼻胃减压、静脉液体治疗、停止进食等方法进行治疗。术后疼痛的管理是FTS计划中重要的环节，美国麻醉医师学会已经了围术期急性疼痛管理的实践指南。氟比洛芬酯是一种非甾体抗炎药，由于静脉注射的方便，在术后应用广泛，在妇科手术后的急性疼痛治疗中有不同的效果［181。笔者所在科室门诊手术给予氟比洛芬酯超前镇痛处理，在围术期患者的疼痛管理方面收到了非常好的临床效果。交替使用对乙酰氨基酚和非留体抗炎药术后疼痛治疗是经典的疼痛管理方法。对21项对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚单独使用或联合非甾体消炎药治疗的研究总结后发现，联合使用两种药物比单独使用两种药物可以增加镇痛效果，但是阿片类镇痛仍然是治疗急性术后疼痛最有效的药物［18］。阿片类作用机制广泛，在疼痛途径的许多部位与阿片类受体结合，并在外周和中枢抑制疼痛感觉。术后最显著的不良作用是呼吸抑制，可能导致缺氧和呼吸停止。其他不良作用包括恶心呕吐、瘙痒、嗜睡和肠功能下降［19］。建议对患者进行口服阿片类药物治疗，而不是采用静脉注射途径控制患者的镇痛，继而过渡到神经阻滞、微创手术等降低镇痛药物的临床需求。在住院期间，笔者建议使用与出院时相同的阿片类药物，以解决出院前可能发生的任何药物不良作用。最近的1项调查住院期间患者对阿片类药物的使用和出院后的使用情况，多数患者出院后服用的药物是住院时候的1倍，减少这一问题的干预措施包括减少出院时规定的类阿片数量或为阿片类药物退回和销毁提供途径，以降低发病率和死亡率风险［2°］。

综上所述，患者围术期的FTS计划包含多个关键要素，包括允许在麻醉诱导前2h口服液体，补充碳水化合物，预防和治疗血容量不足、术后恶心呕吐等，其核心内容是贯穿围手术期的FTS计划，从门诊开始，一直持续到围术期和术后，最终达到以患者为中心和以价值为基础的围术期医疗，从而达到患者最佳满意度。

作者:李海燕 孙涛 单位:首都医科大学附属北京妇产医院