公立医院服务价格管理启示

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摘要：本文以医疗服务价格改革为研究视角，针对澳大利亚公立医院服务价格管理经验对我国的启示展开分析讨论。首先从澳大利亚公立医院服务价格的定价原则、医疗服务分类以及医疗服务价格的确定做出分析，其次结合我国医疗服务价格改革现状提出相应的建议。

关键词：澳大利亚；公立医院；服务价格；管理经验

澳大利亚推行的全民医保卫生服务体系，由联邦政府统一对公立医院服务项目目录之内服务项目实施定价，并将其作为政府对全民医保转移支付以及对医疗服务机构支持与费用结算监管的依据。虽然在筹资模式上与我国现行医疗卫生服务体系存在一定的差异，但是医疗服务的管理经验对于我国正在紧锣密鼓实施的医疗服务价格改革仍具有一定的启示。

一、澳大利亚公立医院服务价格管理经验

（一）定价原则。澳大利亚为了有效对公立医院医疗服务价格实施管理，成立了独立于政府的医院定价管理机构，成立这一管理机构的主要目的就是可以向公立医院所提供的医疗服务项目的成本提出科学合理的建议，进而实现对全国范围内医疗服务项目价格的有效指导。为了全面实现这一工作目标，独立医院定价管理局在实践工作中要在不尽相同的国家政策法规之间实施有效的平衡，最终确定符合医疗市场发展客观规律的医疗服务定价原则。（二）服务分类。为进一步规范公立医院医疗服务价格管理，澳大利亚对医疗服务实施精准分类管理，主要分为以下六大类：第一，疾病诊断。针对公民所需要的住院服务，澳大利亚利用Australian-RefinedDiagnosisRelatedGroupsClassifica-tion（AR-DRG）使得同类型的疾病、相近或相同的治疗方式、具有相似个体特征的就医者统一归为了一类。在实践中，AR-DRG将ICD-10-AM和AustralianClassificationofHealthInterventions作为基础，对全国范围内的病例组合实施精准的分类，有效利用大数据技术、云计算技术等现代信息技术实现了对病例组合的编码处理，截止到2017年澳大利亚境内已经形成了近1000个病例组合。第二，亚急性和非急性医疗服务的分类。在实施医疗服务价格管理的过程中，澳大利亚对于亚急性医疗服务以及非急性医疗服务，如康复治疗、精神护理等，根据提供医疗服务的具体场所以及医疗服务的相关内容和患者的类型等相关因素实施综合性的分类，同时随着时间的推移对分类实施动态性的更新，截止到2017年已经生成了AustralianNationalSubacuteandNon-AcutePatientClassification4.0版本。第三，精神医疗服务分类。针对这一医疗服务类型，相关部门将AustralianMentalHealthCareClassification作为基础，现阶段为1.0版本。在具体管理的过程中，其涉及的范围主要涵盖了入院治疗和社区治疗两种类型。针对这一分类的医疗服务主要经历评估—严重—恢复—治疗—巩固五个基本阶段，对于每一个阶段所涉及的服务人群又进行了细化，分为：0~17岁年龄段、18~64岁年龄段和65岁及以上年龄段。第四，非住院服务分类。针对这一医疗服务类别，相关部门将诊所医疗服务、社区医疗卫生机构服务、上门医疗服务等纳入其中，利用了Tier2Non-admittedServicesClassifica-tion分类方法对其实施精准的管理。第五，急诊服务。针对这一医疗服务类型，现阶段澳大利亚主要利用的就是UrgencyRelatedGroups和UrgencyDis-positionGroups两种方法实施分类管理。第六，教研分类。澳大利亚国家卫生改革协议当中明确提出了独立医院定价管理局应该在2018年6月30日之前为政府理事会提交关于医院教研实践活动对于政府投入需求以及可行性的建议报告。（三）价格确定。澳大利亚为了实现对全国医疗服务价格的有效指导以及价格体系的制定与更新调整，TheIndependentHospitalPricingAuthority（以下简称IHPA）每年都会定期公立医院医疗服务价格指南，在其中会对政府方面在年度之内对于医疗服务所规定的定价原则以及定价方法等进行明确的阐释。在制定这一指南的过程中，IHPA会广泛搜集并汲取相关利益方的建议与意见，集中征求各级政府、社会公众以及提供医疗卫生服务的终端机构等意见，同时会与NationalHealthPerformanceAuthority和AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthCare两大组织实施合作，从而保证公立医院在经营实践中为社会公众所提供的医疗服务的价格、医疗服务的整体质量、医疗服务的整体效率三者的协调发展。在确定了指南之后，IHPA会将影响公立医院医疗服务价格的多方面因素，如政策法规因素、医疗市场发展因素、公众需求因素、公立医院自身发展因素等进行整合，之后严格遵循医疗服务的定价模型，最终确定各类医疗服务的价格。在医疗服务价格确定过程中所应用的定价模式主要包括三个组成部分，即政府层面的指导价格、医疗服务的价格权重以及价格调整因子。其中医疗服务的价格权重以及价格的调整因子二者联合被称为“医疗服务事件加权因子”。政府层面的医疗服务指导价格制定过程中，将年度之内国家全部公立医院经营过程中平均消耗的成本作为基础进行计算，所以这一价格体系的影响因素主要包括公立医院在发展实践中提供医疗卫生服务的覆盖范围、在提供相关服务过程中的变化成本以及固定成本等。这一价格体系可以为政府方面针对医疗卫生事业发展中的投入力度提供科学的依据，联邦政府会将其作为主要依据确定针对公立医院医疗服务提供财政支持的总额，同时可以有效指导公立医院的成本控制、成本管理以及未来发展实践中的成本预算。与此同时，全国指导价格体系是相关部门测定与评估公立医院提供医疗卫生服务效率的标准。加权因子是一个相对性的权重，集中反映的是公立医院在实践中为民众所提供的医疗卫生服务的复杂程度。在公立医院的发展中每一项医疗服务都具有相对应的加权因子。假设公立医院所提供的医疗服务的平均复杂程度为1个加权因子，那么医疗服务的复杂程度越高，加权因子就会呈现“1+1，1+2，1+3…”的发展趋势，也就表明在提供该项医疗服务的过程中需要消耗的成本越多，进而价格也就会随之增加。全国指导价以及加权因子确定之后，就可以确定公立医院的服务价格为加权因子×全国指导价。例如，在《2016—2017年澳大利亚公立医院服务定价框架指南》中将每一个加权因子所代表的全国指导价定为4883澳元，扁桃体切除术的加权因子为0.78131，那么这项服务的价格就是4883×0.78131=3815.13678澳元。

二、澳大利亚公立医院服务价格管理经验对我国的启示

（一）合理确定国家定价内容。就目前发展实际情况来看，我国公立医院所提供的医疗服务（除特需服务）都是由政府层面统一定价的，定价的范围比较广，精细程度明显匮乏，对于医保控费的作用没有全面发挥出来。针对这一问题，就可以借鉴澳大利亚的相关管理经验，按照《推进医疗服务价格改革的意见》（以下简称《意见》）中的相关规定，在全国范围之内实现医疗服务范围以及内容的统一化管理，进而为相关部门制定医疗服务价格提供科学的依据。（二）医疗服务的精细化分类。澳大利亚在推动医疗卫生事业发展的过程中，基于实践中的医疗服务活动，将公立医院的服务分为六大类别，同时针对每一类别按照临床特质进行了细化分解。这一管理措施的推广实施，使得医疗服务定价更具科学性与精准性，推动了医疗服务水平的动态性提升。而我国现阶段依旧是将项目付费作为基础，虽然在2012年颁布了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，对9360种医疗服务项目的名称以及内涵进行了集中阐释，实现了其在全国范围内的统一，并将此作为医院收费的依据。但是在《意见》当中明确指出了继续推进医疗服务定价方式改革，逐步扩大按病种、按服务单元收费，逐步减少按项目收费的数量。基于此，在发展实践中可以有效借鉴澳大利亚的做法，结合临床的实际特征，从就医者的角度出发，利用多元化的方法对不同类型的医疗服务实施细化分解，尤其针对住院这一特殊性的医疗服务，可以借鉴国际上的主流发展趋势，将疾病诊断作为服务分类的依据，为进一步完善医疗服务定价机制提供科学依据。（三）梳理医疗服务比价关系。通过前文的阐述可知澳大利亚公立医院的医疗服务定价模型实质上是“NEP+NWAU”的模型。而NWAU实际上就是对不同的医疗服务事件赋予权重，从而更加真实地反映出医疗服务项目所含有的技术特质以及比价结构。基于此，建议严格执行《意见》中的相关要求，快速理顺医疗服务的比价关系，构建起中国版本的“服务事件加权因子”。在医疗卫生事业进一步发展的背景下，加快推进医疗服务价格改革已经成为集中关注的问题。希望通过文章的阐述，可以使相关部门认识到澳大利亚公立医院服务价格管理机制的先进性，结合我国医疗服务价格管理机制现状，有效借鉴澳大利亚的成功经验，加快推进医疗服务价格改革步伐。

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作者:李利平 徐杨 单位:河南中医药大学