PDCA循环在医学实验室风险管理的作用

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摘要：探讨了pdca循环在医学实验室风险管理中的意义。在实验室风险管理中引入PDCA循环方法，使住院急诊检验周转时间（TAT）达到风险控制目标。实验室风险管理的每次PDCA循环关闭，进入下一周期PDCA循环，均表示实验室风险管理有效，管理水平呈螺旋式上升，实验室质量管理体系得到持续改进。实验室应用PDCA循环进行风险管理能够提高实验室风险管理水平。

关键词：医学实验室；实验室风险管理；PDCA循环；住院急诊检验；检验周转时间

风险管理是通过对风险的识别、分析、评价，适时采取及时、有效的方法进行防范和控制，用最经济、合理的方法来综合处理风险，以实现最大安全保障的一种科学管理方法。对于实验室质量控制来说，影响检验结果质量的风险存在于检验的全过程[1]。实验室风险管理就是针对工作中可能出现的风险因素采取一定的措施进行识别、评估、控制和持续改进的全过程，使实验室质量风险降到可以接受的程度，并将其控制在某一可以接受的水平上[1]。本研究旨在通过运用PDCA循环管理住院急诊检验周转时间（turn-aroundtime，TAT），探讨该方法在医学实验室风险管理中的意义。

一、PDCA循环

PDCA由英语单词plan（计划）、do（实施）、check（评估）和action（处理）的第1个字母组成[2]。P：明确所要解决的问题或所要实现的目标，并提出实现目标的措施或方法；D：根据设计和布局进行具体运作，实现计划中的内容；C：总结执行计划的结果，评估哪些有效，哪些需要改进，明确效果，找出问题；A：处理评估结果，对成功的经验加以肯定，并予以标准化，提出新的目标；对于失败的教训也要总结，引起重视；对于没有解决的问题，提交到下一个PDCA循环中去解决。

二、PDCA循环在实验室风险管理中的应用

PDCA循环在实验室风险管理中可分为8个基本步骤[3]。见图1。

（一）步骤1：分析现状，找出存在的风险因素

1.识别风险，确认风险　实验室根据详细的检测流程（分析前、分析中及分析后）分析现状并列出流程图。流程图除考虑实验室自身活动的风险外，还应考虑外部人员活动及使用外部提供的物品或服务所带来的风险。如住院急诊检验流程为：医生开出急诊医嘱→护士执行医嘱→护工运送样本→实验室接收样本→样本检测→报告。完整的工作流程从医生开出检验申请单起到实验室发出报告止，整个过程复杂，涉及的范围广，参与的人员多。按照流程图，从“人、机、料、法、环”（“人”不仅指实验室工作人员和临床医护人员，还包括其他实验室服务对象和供应商；“机”指实验室的仪器设备、试剂和耗材；“料”指急诊样本；“法”指实验室检测、质控、结果报告等采用的程序和方法；“环”指实验室环境要求）5个方面全面考虑，识别风险来源。住院急诊检验TAT风险识别：（1）“人”：医生是否了解急诊范围和急诊检验结果回报时间？急诊申请是否正确？护士是否及时执行医嘱？是否按照规范采集急诊样本？护工是否及时将样本从病区运送至检验科？运送是否符合要求？实验室人员资质是否符合要求？人力资源是否能够满足急诊检验需要？是否及时处理样本？操作是否符合标准作业程序文件的要求？患者是否配合？供应商是否合格？（2）“机”：实验室仪器配置是否能够满足急诊检验要求？仪器是否已校准？信息系统是否有效？实验室试剂耗材是否充分和有效？（3）“料”：被检测样本是否合格？（4）“法”：检测方法是否能够满足急诊检验要求？检测方法是否先进或足够快？急诊检验流程是否合理？（5）“环”：实验室空间是否能够满足急诊检验要求？环境温、湿度，照明，通风，供水，废物处理是否符合要求？2.收集数据，分析数据　用直观的形式组织数据（图表，曲线，排列图……），分析组织好的数据，采用概率和统计等数学工具对风险现状进行评估。从实验室信息系统数据中统计2014年11月10至14日1周内的住院急诊项目数和各个时间段的TAT。各个时间段为：A时间段，医生申请时间到护士采集时间；B时间段，护士采集时间到护工运送时间；C时间段，护工运送时间到实验室接收时间；D时间段，实验室接收时间到报告时间。各个时间段的平均TAT分别与规定的TAT相比较，A、B、C时间段TAT要求<30min，实际平均TAT分别为37、25和62min。根据1周内急诊项目数得出TAT完成率，A、B、C时间段TAT完成率分别为79%、82%和60%。D时间段不同检测项目TAT要求不同，TAT完成率为97%。数值可用图表或表格形式显示。完整地描述风险：what（何事），风险呈现什么现象？where（何地），什么地方发现风险？who（何人），谁同这个风险问题有关？when（何时），风险从什么时候开始？什么时候重复发生？why（为何），这个风险为什么是重要的？how（如何），风险表现如何？用百分比、个数、时间等术语和数据量化，形成清晰的风险定义（简称5W1H）。如C时间段的风险（what），护工（who）接收住院（where）患者急诊样本后（when），先送该患者排队登记做“B超”等辅助检查，最后将样本送至检验科（how），造成急诊检验TAT延长（why）。3.设定风险控制目标　根据数据分析，确认与风险控制相关联的目标，该目标必须经过实验室管理层确认。目标设定需要考虑实现目标的时间和成本，即目标实现的可行性。分析前TAT涉及到检验前过程，无法由检验科直接控制，所以分析前风险控制目标设定可以较低。实验室设定分析前TAT合格率≥80%，实验室内TAT合格率≥95%，住院急诊检验TAT风险控制目标A、B、C时间段≥80%，D时间段≥95%。

（二）步骤2：分析产生风险因素的原因或影响因素

可以采用因果图（鱼骨图）等工具辨认风险产生的原因或影响因素。分辨哪些是造成这个风险的根本原因，在程度上哪些因素是重要的，哪些因素是可以解决的，哪些具体的原因是在风险控制目标中想要解决的。见图2。

（三）步骤3：找出影响风险的主要因素

比较所有可能的原因，然后辨认直接影响实验室质量的风险原因。如住院急诊检验TAT各个时间段中C时间段TAT合格率最低。护工工作量大、教育培训不足和对急诊检验流程不熟悉是造成住院急诊检验TAT延长的主要因素。

（四）步骤4：制定措施，提出行动计划

措施和计划是执行力的基础，尽可能运用5W1H建立有效的和可操作的行动计划。即为什么制定该措施（why）？需要达到什么目标（what）？在什么地方实施（where）？由谁负责完成（who）？什么时间完成（when）？如何完成（how）？如因为护工教育培训不足（why），不知道急诊样本及时送检的重要性，所以要制定急诊样本护工运送流程并进行培训（how）。由实验室“检验前管理组”人员（who）在1周内（when）制定、完善护工运送样本流程的作业指导书，然后2周内完成对全院（where）护工的培训。培训后1周内完成培训效果评价（what）。

（五）步骤5：实施行动计划

执行风险控制措施，必要时在实施前对风险控制措施的充分性、适宜性进行评估。培训相关人员，使其能够按计划中的要求执行风险控制活动。在实施过程中如有异常情况，需及时处置并记录相关数据资料。利用“甘特图”等工具表示将要推行的各个步骤、每个活动的起止时间和关键步骤间的联系，实时反馈风险控制措施的实施情况。如实施针对C时间段TAT合格率最低问题的原因而制定的措施，12月1日制定、完善护工样本运送流程作业指导书，12月3日完成，12月9日对全院护工进行培训。对实施过程进行记录，层层推进。

（六）步骤6：评估效果

通过量化指标对风险管理对策的实施效果进行评估，分析差距。有效果时，将此风险管理措施及实施过程标准化，确保通过风险控制管理将风险降低至可接受水平；无效果或没有达到预期效果时，返回步骤4，找出问题，重新拟定风险管理对策并重新实施。培训后C时间段平均TAT为25min，TAT完成率为90%，达到风险控制目标。

（七）步骤7：标准化，进一步推广

对确有成效的风险管理加以肯定，培训相关人员，执行标准化的风险管理措施（包括修订相关程序或流程），建立新标准、新目标，进入新的PDCA循环。

（八）步骤8：在下一个改进机会中重新使用

PDCA循环找出PDCA循环尚未解决的问题，并将其转入下一个PDCA循环中去，作为下一个循环中P的目标。住院急诊检验TAT风险管理有效，除继续按标准化流程进行定期培训，要求护工按作业指导书操作外，还可将分析前TAT合格率适当调高，作为下一个循环中P的目标，或从A时间段风险管理开始新的PDCA循环。风险管理是动态的。在风险监控和评审的过程中，一些风险得到控制，一些风险在改变，一些新的风险又出现。如住院急诊检验量增加，急诊样本集中在某一时间段送检等TAT新风险因素的出现等。用PDCA循环进行实验室风险管理，每个PDCA循环都有新的目标和内容，并不是在原地周而复始地运转，而是像爬楼梯那样，每个循环都解决一批问题，但无法解决所有问题。实验室风险管理水平呈螺旋式上升，实验室质量管理体系得以持续改进。

PDCA循环是动态的循环，其4个阶段不是截然分开而是紧密地连成一体，甚至有时边计划边执行、边执行边检查、边检查边总结、边总结边改进，循环交叉进行。实验室风险管理工作可以在这样的循环往复中得到有效控制。科室整体风险管理与其内部各专业组间风险管理的关系，是大环带动小环的有机逻辑组合体。PDCA循环运用于实验室风险管理，能够提高实验室风险管理的工作水平，是实验室质量管理持续改进的有效模式。

作者:张 敏 李 智 蔡惠萍 王 璐 吴亚洲 单位:上海市杨浦区中心医院检验科

参考文献

[1]付仁东.浅谈风险管理理论在实验室质量控制中的运用[J].中国保健营养：下旬刊，2013，23（3）：1599.

[2]李霜.PDCA循环应用于实验室管理[J].科技信息，2011，28（9）：537-538.

[3]孙其俊，刘艳东.实验室风险管理的PDCA循环[J].汽车工程师，2013，40（9）：16-18.