老年糖尿病规范化管理探析

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1对象与方法

1.1对象

来自我院2009年1-10月门诊及住院按照1999年WHO糖尿病诊断标准及2007年中国糖尿病指南标准诊断为糖尿病的60岁及以上老年患者500例(医院组),4个社区卫生服务中心按照同样诊断标准纳入社区管理的60岁及以上糖尿病患者500例(社区组)。

1.2方法

收集患者的一般情况(姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻状况、工作单位、文化程度、医疗费用支付方式等);基本资料(身高、体重、血压、脉搏、腰围、臀围、体重指数、腰/臀围比值等);生活行为习惯(心理状况、睡眠情况、情绪、饮食习惯、是否控制饮食、体育锻炼情况、吸烟史、饮酒史、遵医行为等);同住家庭其他成员生活习惯(是否吸烟、睡眠时间等);对糖尿病知晓情况(是否阅读相关书籍、有否参加教育讲座);有无合并症;是否经常监测血糖等。入组后医院组按照国际糖尿病管理“五驾马车”规范标准治疗,社区组按照卫生部“十八项”社区卫生服务中糖尿病管理指南规范治疗2年。在入组时、期间和观察结束时均检测空腹血糖(FBS)、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.3统计学处理

全部数据用SPSS16.0软件统计分析,计量资料用(x±s)表示,所有结果较基线变化情况分析使用ANCOVA模型,糖化血红蛋白达标情况分析使用Logistic模型,两组间比较采用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基线情况分析

两组老年糖尿病患者入组时基本情况如下(表1、2)。本次研究应调查1000例,实际调查992例(医院组500例,社区组492例)。至结束时医院组剩余患者467例,脱组33例(其中死亡30例,无法联系3例),登记时7例漏记身高,11例漏记体重,平均年龄(68.20±6.5)岁,男女比例为(40.26∶59.74),平均身高(164.80±8.20)cm,平均体重(70.20±11.40)kg,BMI(25.80±3.40);社区组剩余患者437例,脱组55例(其中死亡27例,迁出无法联系28例),平均年龄(69.00±5.90)岁,男女比例为(44.16∶55.84),平均身高(168.00±7.90)cm,平均体重(69.10±9.60)kg,BMI(25.40±3.00);实际观察904例,占入组人数的91.13%。两组患者年龄均数相近但男女比例相差较大,两组人群身高、体重、体重指数相近。入组时医院组血糖、糖化血红蛋白高于社区组。

2.2血糖、糖化血红蛋白较基线变化情况

2.2.1血糖变化情况:三次随访结果显示医院组空腹血糖控制效果与社区组相比有显著差异(P<0.0001),并且随着观察时间的延长,其差异性增大,表明专科治疗的效果优于社区规范化治疗且有很好的持续性。随访结束时社区组空腹血糖较基线平均上升0.3mmol/L,医院组下降1.6mmol/L。

2.2.2糖化血红蛋白变化情况:入组时医院组糖化血红蛋白均值高于社区组,1年后医院组平均下降1.6%,社区组升高0.1%。经2年规范化治疗后医院组糖化血红蛋白平均下降1.8%,社区组仅下降0.1%,两组间存在显著性统计学差异。

2.2.3糖化血红蛋白达标情况:表5提示按照我国最新糖尿病患者糖化血红蛋白达标标准要求(HbA1c<7%),经过2年规范化治疗后,医院组有1/2以上的患者达到标准,而社区组只有1/3。如果按照更加严格的控制标准要求(HbA1c≤6.5%),医院组有>1/3的患者达标而社区组仅有1/5达标。

3讨论

两组患者入组时男女比例差别较大能原因:女性老年患者有更好的治疗依从性;中国人均预期寿命女性高于男性;女性患者更易接受并坚持为期2年的连续观察;女性糖尿病发病率高于男性。按照糖化血红蛋白控制在7%以下结果显示:严格的专科规范治疗,可以使糖尿病患者的血糖控制达标率优于社区规范化治疗,但是如果糖化血红蛋白的控制标准更严格一些(≤6.5%),两组糖尿病人群的血糖控制达标率明显偏低,表明我国的糖尿病患者总体糖化血红蛋白达标率较低,这与我国2008年全国流调的结果相符。综合以上结果,笔者发现两组老年糖尿病患者在进行为期2年的不同方式的规范化管理后,糖化血红蛋白都有所下降,但是医院组的效果明显优于社区组;在糖化血红蛋白的达标率上,医院组明显优于社区组;社区组的空腹血糖有轻度升高,医院组则明显下降。张春槐等进行的一项研究也是比较了社区组与医院组在1年期限内管理和治疗糖尿病患者的效果观察,结论为社区组血糖和糖化血红蛋白的控制优于医院组,指出了社区规范化治疗的优势。笔者的不同点首先是观察人数多,从而结论更有普遍性;选取糖尿病专科门诊及住院患者作为医院组,由于糖尿病专科完全不同于内科门诊,专科糖尿病医生对于糖尿病的理论基础及临床实践经验明显高于普通内科医生,对于病情的把握性强,控制血糖的达标率更高;另外,他们的观察仅进行了1年,本研究观察连续进行了2年,长时间的观察更能体现真实的治疗情况,减少偶然因素。本试验在观察设计时为了配合卫生部的“十八项”社区卫生服务工作,只选取了60岁及以上的老年糖尿病患者,因此实验结论仅供60岁及以上糖尿病患者参考,对于其他年龄组别的糖尿病患者,笔者将在今后的工作中进行观察。社区糖尿病规范化管理是国家的一项长期政策。近几年,随着我国卫生部门的大力推广与监督,取得了明显的效果。更多的糖尿病患者从中受益,减轻了患者的经济负担和疾病困扰。但是通过本研究的观察笔者发现社区糖尿病规范化管理中还存在一些不足之处,它制约了管理水平的提高和服务质量的攀升。笔者认为:在社区实行糖尿病患者规范化管理的基础是糖尿病的知识宣教,不仅是对患者同时更应对社区全科医生进行更深入的糖尿病知识普及,这样才能更好地管理糖尿病患者、满意的控制血糖、减少并发症发生。其次,要进一步强化对糖尿病“金指标”糖化血红蛋白的认识与监测。因为良好的血糖控制是减少病痛和经济支出的根本,而糖化血红蛋白是血糖控制满意与否的标准。以上这些是社区医生必须强化的内容,这样可以优化社区糖尿病管理模式,为更多的糖尿病患者获取更大的利益。

作者:杨永歆 单位:天津市第二医院内分泌科