病案信息化管理研究论文

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当前社会是信息万化，不断发展的社会。医院作为其中重要的组成部分，它的信息化建设也随之不断的发展。而基于局域网的医院信息化管理系统和基于病案首页为基础的电子病案管理系统的实施和不断完善，以及相关的医疗保险等法规条例的颁布，对病案的信息化管理提出了新的问题和要求。面对挑战，如何科学有效的实施病案的信息化管理，使病案管理工作实现现代化，是摆在我们病案管理工作者面前的一个重要课题。

一、增强病案管理人员的服务意识，提高他们的自身素质是病案管理信息化建设的重要保证。

病案管理者应首先树立以病人为中心的思想，更新服务理念，增强服务意识，全心全意为病人服务。要站在病人的立场,多为病人考虑。有时一点一滴的小事，就能使病人产生家的感觉。例如我院的爱心阳光小屋、麦当劳小屋，放些儿童玩具，图书，使病孩在医院里同样能娱乐游玩，心情舒畅，对治愈疾病起了促进作用。同样，病案管理者为病人家属提供一些人性化服务，例如邮寄出院小结，帐单清单，热心回答来电咨询等，虽然是小事，也能使他们感到一丝温暖。

其次，要增强参与管理的意识，加强工作责任心，树立为医疗，科研，教学及社会各方面提供优质服务的目标，踏踏实实的做好病案管理工作。病案管理者除了管理好每份病案，防止病案遗失外，还要主动地参与管理，作好医疗、科研、教学分析病案的登记、统计工作，将分析利用率高的、重要的、典型病种的病案统计出来，方便医生分析病案，既节约时间，又提高效率。

还要熟练掌握病案专业理论知识及计算机、网络技术和现代化管理等知识；除此之外，还要开拓视野，不断更新观念，努力学习新知识，新业务。增强自身的素质和能力，适应不断发展的社会的需要，更好的为病人及医院服务。

二、加强对病案研究和管理工作是做好病案信息化管理工作的基础。

1、要制定严格的病案管理规章制度，并严格按制度执行，树立每一位病案管理人员的工作纪律性、工作责任心。

2、认真做好病案的回收，验收工作。对病区总住院交来的病案，按照日报表，进行认真的核对验收，对过期未交病史及时进行催收。这是提高病案工作效率的关键，因此要格外重视。

3、认真做好病案的整理、装订、登记、编码、电脑录入及归档工作。保证病案工作的各项程序分工明确、有条不紊的运行，保证病案的正确性。

4、严格执行病案借阅制度，强化计算机管理。病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医疗、教学、科研和管理服务，对外为公安部门、司法部门、保险机构作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理、医疗索赔等的重要依据。随着《医疗事故处理条例》和《医疗侵权诉讼举证责任倒置》的颁布，病案借阅数量的增加和借阅范围的扩大，病案管理者对病案的借阅，复印，应根据医院内外人员的不同用途、需求，结合借阅制度，运用计算机进行全面有效的管理。具体有以下几点：

(1)、对院内医务人员因医疗、教学、科研等需要而查阅病案的，必须经科主任鉴字同意后方可查阅，但不能外借出病案室，以防遗失。病案管理者应做好这部分病案的登记、统计工作，并进行督促，及时归档上架，以便其他医生查阅及复住院借阅。

(2)、对院外家属、保险公司、司法部门、疾病控制中心等部门因医疗、调查取证等原因查阅病案的，必须先经医务科批准并核对相关证件方可查阅，有复印要求的应在条例规定的范围内复印相关内容。

(3)、病案管理者应熟练掌握计算机系统（我院使用的是金仕达卫宁病案管理系统）实行病案借阅，认真输入每份病案的借阅人姓名，借阅病房、借阅时间、病案用途、归还时间等，仔细说明病案去向，并妥善保管原始借条，做到有据可查，及时催还病案，防止病案遗失。对归还病史，及时做好归还手续及销条处理，保证电脑数据和原始借条的一致性。

(4)、对因各种原因造成病案遗失的或过期顽固不还病案的，通报医务科，对当事人进行相应处理。

5、切实保证病案信息的完整性、准确性、真实性、安全性。它是病案信息化管理的前提条件。随着医疗体制的不断健全完善，人们法律意识不断增强，对病案质量要求也越来越来高，为了更好的为医疗、教学、科研及社会各方面提供服务，避免医患纠纷，提高病案质量，保证病案的完整性、准确性，防止缺漏、错误发生是病案管理人员的核心工作之一。具体措施有以下几点：

(1)、完善病案首页录入管理，杜绝工作差错。病案首页提供了病人住院的基本情况，概况了病人诊疗的全过程，是进行医疗统计，病案检索、科学研究的基础数据。因此加强病案首页管理至关重要。当今网络环境下，病案首页数据产生与医院的各个部门：住院处、出院处、病房、财务科、信息科等等，由这些部门根据相应模块逐渐录入。而作为病案的管理部门，信息科应肩负起宏观管理监控的职能，对各个部门输入的数据进行质量监控，发现问题，及时反馈，及时纠正，提高病案首页数据来源的正确性。

(2)、提高首页录入的准确性，病案管理者应重视病案录入工作，做到录入信息与原始病案一致。要耐心细致，尤其是数据资料，一个小数点点错都不行。对涉及到国际疾病分类、肿瘤、损伤中毒、手术、治疗类别等各种代码，要做到编码规范，有据可查。对模棱两可的编码，要查阅相关资料（ICD-10国际编码规则），必要时要咨询医生，正确编码。并做好编码的日常维护工作，确保数据资料的持续完整。

(3)、定期审核病案资料，对录入完成的病案资料定期审核，并结合计算机系统审核和人工方法，对错误数据及时进行纠正。强化病案定期检查制度，建立病案质量检查表,定期公布病案检查质量,不断提高病案质量和正确性。

(4)、及时备份数据。病案管理人员应重视电子病案的数据备份工作，防止因计算机病毒，硬件故障，人为等原因造成数据资料破坏、遗失，尽量减少损失。可在电脑里设置备份提醒指令，定期提醒管理员做好数据备份。病案管理员也可自设手机闹铃等，提醒自己定期及时备份。每次备份后还应做好备份登记。

三、加强对病案管理信息化设施的管理是提高病案效率的途径。

加强管理，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在以下三个方面：

1、是提高病案信息管理工作的质量。病案管理质量是指病案形成前，中、后一系例操作程序，管理方法是否科学、规范、标准。要提高病案信息管理的质量，一定要设立质量标准，建立奖惩考核机制，对未达标者给予惩罚，对持续达标者给予物质和精神上的鼓励。从根本上，调动管理员的积极性，加强管理者的责任感。

2、是提高劳动效率为医院节约人力、物力、财力，但提高效率的同时，要注意提高病案质量。要坚持两手抓，一手抓效率，一手抓质量。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容，形式符合标准，规则和要求，以及与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案质量管理在病案管理中占有举足轻重的地位，它直接关系着病案管理的好坏，因此抓效率的同时，切不可放松质量。

3、是要充分利用信息资源，提高病案的使用价值。为医疗事业服务，通过病案的信息化管理，更好的满足医院的医疗、教学、科研和医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求；为社会服务，为疾病预防、保健服务、医疗保险、司法部门等提供所需资料，最大限度地服务于社会。

新时期，新形势下，随着信息时代的不断发展，给病案管理工作的要求也不断提高，病案管理人员应切实做好病案信息化管理，不断提高病案管理质量，充分开发利用病案信息资源，为医院的快速发展贡献力量。