当代社会微观结构变迁与全科医学的兴起

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一、社会微观结构变迁视角下的全科医学兴起

社会结构指的是社会诸要素的关系及其构成方式。马克思把社会结构划分为经济基础与上层建筑，并以此观察、研究、分析人类社会不同阶段的发展特征以及各种社会现象和文化现象，为我们认识社会结构提供了历史唯物主义的基本理论和根本方法。划分社会结构，因研究的角度不同，可以各有侧重。以群体类型角度为例，可以从宏观和微观两个层面来划分。宏观上有国家、民族、阶级、阶层等层面的结构，微观上则有人口、家庭、社区等层面的结构。

社会结构的变迁不仅是人类文明进步的结果，而且也是社会发展的基本特征，同时还是影响着经济发展和个人行为变化的基本因素。20世纪50年代以来，由于医学科学技术的发展，导致疾病谱和死亡谱的改变，急、慢性传染病和寄生虫病等疾病对人们健康的威胁日渐式微，心脏病、恶性肿瘤和脑血管疾病等疾病逐渐成为人们健康的主要杀手。这些疾病与心理紧张、环境污染、吸烟、酗酒等社会、心理和行为因素密切相关。只有突破生物医学模式的局限，现代医学才能适应现代人类健康的需要。基于这个背景，医学模式开始从单纯的生物医学模式逐渐地向生物—心理—社会医学模式转变。这种转变既是医学科学进步的产物，又是社会与医学、人类卫生保健需求与医学科学研究相互作用的特定文化表现形式，更是社会结构变迁的结果。与医学模式转变相适应，作为一门综合性的临床医学学科，全科医学兴起于20世纪60年代末的北美。

全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科（卫生部，2000）。简而言之，全科医学就是应用于全科医疗的学术理论。由于基本国情等原因，全科医学在我国被界定为初级保健的学科，其核心内容是“以家庭为单位的初级保健服务”，这是全科医学最鲜明的专业特征，同时也是许多国家和地区将其称为“家庭医学”的主要原因。将家庭这一要素引入到医学和医疗之中，同时兼顾个人和社区，这是全科医学与其它学科相区别的重要基础（吴春容、李春昌，1999：17）。经过近40年的发展、完善，全科医学逐渐形成了自己独特的医学观、方法论以及系统的学科理论，填补了高度专科化的生物医学的不足。全科医疗服务已被世界公认为是适应第二次卫生革命的需求，是全球的重要卫生政策之一。与全科医学形成和发展相关的人口、家庭和社区等要素皆已成为世界范围内人们所关注的重大问题。

不论社会宏观结构，还是社会微观结构，都是社会结构的现象层面，是人们在日常生活和社会学经验研究中经常接触到和谈及的话题。本文不是全面探讨社会结构变迁对全科医学兴起的影响，而是截取社会微观结构中的人口、家庭和社区这三个层面，并以此为基点，揭示全科医学兴起的历史背景及其在今天大力倡导、发展的价值意蕴之所在。其旨在透过变化纷呈的各种表象，把握转型期中国的医疗模式转变的内在本质、运行规律和发展趋势。

二、人口老龄化的进程对全科医学兴起和发展的影响

人口老龄化是指60岁或65岁以上的老年人口占总人口比例不断提高的过程。它是现代人口发展的必然趋势，是社会文明进步的表现。如果说20世纪是控制人口数量世纪的话，那么21世纪将会成为全世界对付人口老龄化的世纪。现在世界上所有的发达国家和一部分发展水平较高的发展中国家都已成为年老型人口的社会。

人口老龄化是一种年龄结构的变化，本身并不构成“问题”。但由于人是生产者和消费者的特质，决定了人口老龄化必然影响到社会结构的变化，并对社会经济发展过程产生负面影响，由此产生了“社会问题”。老年人口迅速增长带来了与大众有关的许多健康问题。与此同时，社会为大众提供卫生服务的能力远远跟不上人口增长的速度，卫生服务系统与大众需求之间形成了尖锐的矛盾。社会对以家庭为单位的综合性保健服务需求日益突出，这是促使全科医学兴起和发展的最重要的历史背景。

一方面，老年人口对医疗保健的需求，是促使全科医学兴起和发展的主要因素。医学科学技术的发展，不仅使越来越多的人存活到老年期，而且使老年期在整个生命周期中所占的比例逐渐加大。这使得老年人的生活质量和保健问题引起了广泛的关注。到目前为止，国际、国内还难作出一个完整的科学评估。零散的研究表明，老年人生活质量正面临着由机体老化、适应力减退、抵抗力下降带来的严惩威胁。中国9省市老年人慢性病患病率为58.84%，两周患病率为18.63%，年住院率为7.62%，均明显高于各年龄组的平均水平（P﹤0.01）（郭永松，1999：313）。此外，老年人的生活问题也较为突出。在许多国家，老年人退休后，经济收入减少，而所需要的医疗费用及其他费用的开支却在增加，最终导致老年人的生活水平下降。同时，还有相当一部分老年人退休后，没有适应新的角色，精神压抑、情绪低落，加速了生理的老化，加重了躯体的不健康状况。许多国外内有关资料报道显示，在排列多种愿望的重要性时，75%的老年人都把健康列为第一位；在权衡影响个人生活幸福健康的有关因素时，绝大多数的老年人也将健康列在首位。老年人健康状况如何，将直接影响到老年人的晚年生活质量以及社会和家庭给予老年人支持帮助的程度。调查表明，对老年人提供照料的主要是老年人自己，配偶，其次才是他们的子女。而老年人自我保健、自我调节能力的削弱，容易受到社会消极因素的干扰和侵袭。在此，社会必须予以支持和帮助，给老年人初级保健的指导，维护其身心健康，加强医疗保健。人口老龄化所产生的老年人的医疗保健问题已使社会感到严峻的挑战。

另一方面，老年人口疾病谱和死亡谱顺位的变化，是促使全科医学兴起和发展的直接因素。病种和年龄有着极为密切的联系。大量资料表明，心血管、脑血管、癌症等主要病种多集中于老年人。从我国部分城市前10位的主要疾病死亡率及死因构成看，1957年脑血管、心脏病、恶性肿瘤，分别占第6、5、7位，然而到1975年、1980年、1983年这三种疾病一直位居第1、2、3位（邬沧萍、杜鹏，1996：146-149）。1993年，我国城市脑血管病患病率396/10万，1998年达到585/10万，升高4.8%；1993年恶性肿瘤患病率为101/10万，1998年达到115/10万，升高1.4%。这些数字均超过世界平均水平，与发达国家接近（鲍勇，2001：228-231）。同时，我国城乡老年人前6位死因顺位也不尽相同，城市以脑血管病和呼吸系病为第1、2位死因，农村以呼吸系病和脑血管病为第1、2位死因，其余4种疾病的顺位则相同，均依次为恶性肿瘤、心脏病、消化系病及损伤和中毒，这6种疾病共占城乡老年人全死因的88%左右（冯学山、王德耀，1999）。这说明，心血管、脑血管、恶性肿瘤已成为威胁人们健康的主要病种，越来越多的老年人受到上述疾病的折磨，医疗卫生事业的发展必须适应这种变化。由于老年人就诊次数较多、住院人数多、住院时间长及集中于老年人的心、脑血管和肿瘤等病症的治疗费用又远远高于其他疾病的费用，所以老年人的医疗费用随着老龄人口不断增加而上升。老龄问题的出现、人口老龄化进程的加速和各种疾病的消长变化，促使我们对医疗卫生保健事业的关注，要求重视以病人为中心的医疗服务，这给医学服务与研究带来了新的课题，开拓了更为广阔的空间。

三、家庭的变化对全科医学兴起和发展的影响

家庭是指以婚姻关系和血缘关系为纽带而构成的社会生活共同体。作为一个特殊的社会团体，家庭活动的目标是创造一个充满温馨和爱的社会环境，以利于每个家庭成员的生长、发育、社会化和自我实现，并提供生活和感情方面的支持。同时，家庭也是个人保健最为重要的社会基础，人们对健康保健的求无不受到家庭的影响。随着城市化和工业化进程的加快，家庭的规模、结构、职能和生命周期等发生了显著的变化，对社会卫生工作和福利事业提出了许多特殊的要求，促进了全科医学的兴起和发展。

家庭规模的缩小，呼唤全科医生走进家庭。50多年来，我国的经济发展和社会变革使家庭规模不断缩小，家庭平均人口，1947年5.35人，1953年4.33人，1964年4.47人，1982年4.51人，1987年4.23人，1990年3.97人，1995年3.70（查瑞传、曾毅、郭志刚，1996：121-122），2000年3.44人。目前欧洲大多数国家的家庭平均人口也只有3人左右。应当指出的是，家庭规模并不是越小越好。如果一个家庭只有1-2人，而且在家庭总数中占有的比例较高，说明家庭没有子女或很少有未成年子女的家庭在增加，这意味着孤寡老人或独居生活老人会较多。这种萎缩型家庭规模不但对人口再生产将产生不利的影响，同时也使家庭可利用资源稀少。然而也应该看到，家庭人口的减少却能使人们有更多的时间和精力进行物质上和精神上的互动，更多地关注自己的健康，预防疾病的发生，加强自我保健。家庭是开展自我保健最主要的场所，“以家庭为保健单位”又是全科医学的一项重要的原则。因此，家庭规模的缩小促使全科医生走进家庭，促进全科医学的兴起和发展。

家庭结构的简单化，呼唤全科医生走进家庭。家庭内部诸因素之间的矛盾运动的差异性，造成了不同的家庭结构。家庭的结构不同，决定了家庭职能的各异，制约着家庭观念的变化。家庭结构可以分成复合家庭、直系家庭、核心家庭、不完全家庭和单身家庭等五种类型。从1940年前后到1981年，我国复合家庭由24%降至6%，核心家庭由30%升至36%，直系家庭由43%升至54%，而其他家庭则由3%上升到4%（刘铮，1986：318）。4口人及以下的小家庭从1982年的53.7%升至2000年的76.7%（其中3~4口人的家庭占到63.6%）（陈胜利、魏津生、林晓红，2002：8）。与此同时，家庭的代际结构也发生了变化，据1990年全国第四次人口普查资料，单身户为4.9%，一对夫妇户为6.5%，二代户为65.8%，三代户为16.5%，四代以上户仅为0.6%。国家统计局1995年1%的人口抽查数据显示：一代户为15.74%，两代户为64.84%，三代户为12.98%，四代户仅0.22%（陆学艺等，1997：35）。这表明，家庭结构呈简单化趋势，“四世同堂”的家庭在我国基本消失，“两代家庭”已成为主体，直系家庭尤其是核心家庭在增加，占居主要地位。家庭结构的简单化导致家庭因资源缺乏而削弱了应付紧张事件的能力，与家庭有关的健康问题也日益增多。家庭及其成员越来越需要得到全科医生的指导和帮助，而对社区中的全体居民提供医疗健康服务则是全科医疗的基本特征之一。

家庭职能的弱化及其部分职能的丧失，呼唤全科医生走进家庭。家庭具有生育、生产、消费、教育、抚养和赡养、满足情感和调节性功能等职能。家庭的职能随着人类社会的发展而不断变化，其表现的形式也不完全相同。改革开放以来，我国家庭职能发生了诸多变化：家庭生产职能的丧失和恢复、生育职能的减弱、消费职能的加强。近代以来西方家庭职能的变化表现得更为明显：家庭生产职能的消失和消费职能的增长、家庭保障功能减少、生育和抚育职能大大减少、性满足的专一性逐渐被打破。这些变化表明，随着家庭规模和家庭结构的变化，简单的现代家庭取代了传统的大家庭。这不仅使传统的家庭观念受到猛烈的冲击，而且还丧失了传统家庭所特有的某些重要的职能，并把部分职能逐渐转向社会，人们对家庭的保护和依赖均在减弱。与此同时，现代家庭又面临着诸如压力过大、关系不稳定等许多严峻的挑战，使得家庭成员的生活质量和身心健康受到影响，家庭成员之间日趋疏远，对医务人员的依赖却在不断增加。这要求医务人员不仅必须具备处理与家庭有关的问题以及提供家庭保健的技能，而且必须承担起某些丧失的或弱化的家庭职能。只有这样，才能为个人和家庭提供完整有效的医疗保健服务。例如，看护老弱是传统家庭的重要职能，而复合家庭和直系家庭最适合家庭养老职能的发挥。但由于家庭规模和结构的变化，削弱了家庭养老职能。而社会养老机构尚未建立和健全，养老仍需要由家庭来承担。如果这时家庭有老人生病住院，那么需要耗费相当的人力和物力。此时，全科医生能够介入的话，则可减轻家庭的负担。由此可见，全科医学是随着家庭医疗服务的兴起而发展起来的一门新兴学科。

家庭生命周期的延长，呼唤全科医生走进家庭。家庭生命周期反映的是一个家庭从形成到解体呈循环运动的过程，即从夫妻组织家庭开始到夫妻双方死亡为止的时间。在每一个生活阶段，家庭要完成一些特定的发展课题，也会遇到一些相对固定的问题。家庭生命周期有着明显的阶段性。一般按照家庭发生的主要事件和妇女年龄可以划分为六个阶段：新家庭产生阶段、生育和抚养孩子阶段、孩子陆续就业和结婚阶段、家庭开始收缩阶段、空巢阶段、配偶死亡和本人死亡阶段。以家庭为单位的保健工作就是要在保健工作中突出家庭的特点，依据家庭生命周期变化的规律全面考虑和安排保健工作。随着经济的发展和人口预期寿命的延长，家庭生命周期也在延长，尤其表现为第五和第六两个阶段。在这两个时期，夫妻双方由中年进入到老年，家庭问题和自身的健康问题逐渐增多，是生活事件的高发期，各种生理和心理疾病接连而至，于是老年保健服务成为广泛亟待解决的重要课题。对此，一方面，需要充分发挥家庭的自我保健功能。另一方面，也应当依靠全科医生提供的卫生保健服务，通过分析家庭生命周期，预测家庭可能遇到的问题及其对特定的家庭成员的影响，预测来就诊的家庭成员的健康问题与家庭问题的关系，从而找到真正的原因、真正的问题和真正的病人，提高家庭成员的生活质量。

四、社区建设对全科医学兴起和发展的影响

国际范围内自二战以后便开始了各种类型的社区建设工作，尽管国外尚未使用过“社区建设”的概念，而更多提倡的是社区发展、社区工作和社区福利等。国内在20世纪80年代中后期较早地推行了社区服务，到90年代中期才有越来越多的人重视和参与社区建设。由于国情的使然，我国将社区发展更多地称为社区建设。提出社区建设这个概念，旨在以社区建设为契点，强化城市基层社会的管理，促进社区政治、经济、文化、环境的协调发展，提高社区居民的生活质量，实现人的全面发展。医疗卫生服务是社区建设的一个重要内容，也是衡量能否达到小康社会型社区的一个重要表征。发展全科医学是加强医疗卫生服务一个主渠道。我国开展社区建设的过程与全科医学在我国引进、宣传和发展的过程既是同步的，又是互动的。社区建设对全科医学的影响主要是通过社区经济、文化、教育和卫生服务等方面体现的。

社区经济的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区经济的发展是社区发展的基石。社区是个人及其家庭日常生活消费、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人及其家庭健康的重要背景。“人人健康”的重要基础是“健康的社区”。提供以社区范围的医疗保健服务是为了满足维护个人及其家庭健康的需要，是全科医生的基本职责，也是全科医学的特征。任何一个社会所拥有卫生资源的数量是有限的，社会可能提供的资源数量与实际需要之间总存在着一定的差距。研究表明，在城市，居民80%以上的医疗保健需求应在社区得到解决，20%的需求要由社区以上来解决，是个“正三角”。而我国的卫生资源和供给正好与之相反，80%的卫生资源分布在城市，而城市卫生资源的80%又集中在大医院，20%在社区，是个“倒三角”（袁晔，2002）。两个不相匹配的“三角形”，一方面使城市卫生资源过剩，大量可以在社区甚至家庭得到解决的门诊和住院病例集中到医院，既增加了医院的压力，又给患者造成诸多不便；另一方面又使人们的许多医疗保健需求得不到满足。造成这种现状的原因，一方面是由于传统的生物医学模式和医疗体制的作用使医疗布局的不合理；另一方面是由于医疗卫生事业的资金缺乏。没有资金的支持和保障，社区建设的目标就无法实现。由于我国还处在社会主义初级阶段，国家在现有的经济条件下很难投入大量的资金发展社区卫生服务。只有依靠社区自身的资源，通过发展社区经济，才能使社区建设得到不断的完善。

社区文化的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区文化在社区建设中起着非常重要的作用。一方面，社区文化倡导社会所认定的积极的价值观、人生观、行为方式和生活方式，有利于形成良好的社区人际关系，增强社区居民的认同感与归属感，满足人们的精神需求。社区文化以其生动活跃、具有吸引力、易于为人们接受的生活方式满足了广大社区群众的精神需求。现代社会，由于生活节奏的加快，人们的工作紧张程度和精神压力也随之增大，需要在精神上予以调剂，而社区文化恰恰能够满足人们的精神和情感上的需要。解决精神上的困惑、释放生活压力是全科医生之职责所在。全科医生可以通过社区文化的建设方式，加强社区居民相互之间情感交融，使个体化的人格融入社区整体。不仅极大地丰富了个体成员的精神和情感体验，而且创造了共同的社区精神。另一方面，提高社区居民的综合素质是社区文化建设应有的题中之义。只有全面提高社区居民的综合素质，才能使社区建设趋于不断的完善和发展，而社区居民综合素质的提高，离不开社区文化建设。社区文化在提高社区居民综合素质方面的作用集中体现在服务的模式上。“人人享有卫生保健”，增进并保障社区居民的健康是社区文化建设的任务。为社区居民提供综合性、持续性、协调性、负责性和可及性卫生服务是全科医学的宗旨，这与社区文化建设的任务是一致的，而这项任务的实施责无旁贷地落到了全科医生的肩上。全科医生为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济的基本医疗保健服务。

社区教育的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区教育是一种社会性的自我教育，通过不断地向社区传播科学文化知识和潜移默化的渗透方式实现的。生活水平的提高和生活方式的改变，给人们的健康带来了一些不良的影响，产生了一些新的生活方式病，或称之为“现代文明病”，使人们的健康受到了严峻的挑战这对以人为中心的发展提出更高的要求。据北京市调查显示，亚健康人群呈逐年上升趋势，而且绝大多数受检人群对亚健康预防的重要性认识不足。目前亚健康状态年龄已明显威胁到30岁以下的年轻人，这一人群中有33.5%的人开始患有不同程度的疾病。造成亚健康的主要原因在于人们不良的生活方式（马晓娟，2003）。大量的研究表明，影响我国人民健康的主要因素已发生根本变化；与贫困为伴的传染病已退居次要地位，不良生活方式是影响我国人民健康的主要因素。它提醒人们，养成健康文明科学的生活方式，加强自我保健，这是预防生活方式病和对付当今对人类威胁最大疾病的重要手段。这种现状要求社区必须切实承担起教育的功能。社区教育的方式应从预防入手，把问题消灭在发生之前，可以促进社区整体的发展。而全科医学的兴起和发展，承担起社区教育的功能，为人们提供健康教育、预防疾病和保健康复等具体服务。

社区卫生服务的发展有助于全科医学的兴起和发展。二战结束以后，各国均难以承受专科医疗高消费带来的卫生费用迅速增长的压力，迫使各国政府积极寻求降低和控制卫生费用过高的有效途径。于是，社区卫生服务在西方国家率先实施，充分显示出其优越性。实践证明，社区卫生服务是解决这一问题的良策，受到越来越多的国家承认和接受。而正是在同一时期，全科医学在欧美国家悄然形成并渐渐发展起来。这说明了社区卫生服务与全科医学有着相同的时代背景和理论依据，都强调为基层社区服务。两者的终极目标是一致的，开展社区卫生服务是全球战略的最终目标和方向，全科医学强调以家庭保健服务为主，填补和丰富了社区卫生服务的内涵。我国尽管具有城乡社区工作的丰富经验，同时又有开展社区卫生服务的基础，然而这项服务却一直末被列入政府工作计划之中。随着社会主义市场经济体制的确立，原有的计划经济下的医疗保障体制已不适应新形势的需要，卫生改革势在必行。1997年在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，第一次正式提出开展社区卫生服务，这符合我国总体上实现小康水平之后人们的健康理念和对小康社会健康生活方式的需求。社区卫生服务的实施，提出了具体的目标，为全科医学发展提供了用武之地，而合作医疗和赤脚医生却由于没有具体的目标，导致其难以为继，逐渐被淘汰出市场。因此，社区卫生服务走全科医疗服务的道路，既适合基层又深入基层，贴近和方便居民，符合以预防为主的方向，可以全方位有目的地指导整体人群的健康和疾病治疗，降低日益增长的高、精、尖设备带来的医疗高消费。在实施社区卫生服务工作中，要运用全科医学的理论和整体思想，将卫生保健的着眼点从大城市、大医院转移到社区基层，将卫生服务的策略重点从少数病人转向社区居民，从控制疾病转向促进健康、提高生命和生活质量方向上来。