医疗卫生中的PPP模式

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一、PPP模式在我国医疗卫生领域的应用

1门头沟模式——公立医院改革北京市门头沟区人民医院作为北京首家引入社会资本的公立医院，采用了PPP模式中的ROT模式（Rebuild-Operate-Transfer，重构—运行—移交），将公立医院改革纳入社会的集团化运营中。社会资本与政府在重构层面上形成了四个突破：第一，实现了由出资人与社会力量共同担任的理事会，实现了由社会资本方担任院长职务，成为医院的法人，同时取消院长的行政级别；第二，在保留公立医院原有事业编制的前提下，改高层管理人员的行政任免为聘任制，放开人员工资总额控制以重塑激励机制；第三，构建医院自我监管、卫生局行业监管和第三方监管的多重监管机制；第四，医师管理则做到了专业机构集团所属医院内部医生的多点执业。门头沟模式涉及到的参与主体有：门头沟区政府、门头沟区人民医院和凤凰医疗集团。政府的政策和“五变八不变”理念决定了公立医院改革的基调和性质，其最大目的在于保持公立医院的公益性，同时改革医院管理体制，实现“管办分离”，改变以往政府既是裁判员又是运动员的局面。这些改革举措与现代政府职能转变的要求一致，是减少寻租的有效途径。医院是改革对象，改革内容涉及医院的决策机制、运行机制、人事管理和监督机制，都触碰到了医疗卫生制度的“症结”所在。凤凰医疗集团作为专业化公司，可以为公立医院改革提供资金支持、管理协作和专业技术。2湛江模式——促进城乡居民医保一体化湛江市位于广东省西南部，为全国首批对外开放沿海城市。2009年1月1日，湛江市开始城乡居民医保一体化建设，创造出了一种全新的社会医疗保险与商业保险相辅相成的合作模式，被称为“湛江模式”。湛江模式的基本做法有以下四个方面：第一，政府引入中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司(以下简称“人保健康”)作为专业保险机构，人保健康积极发挥其产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势，为政府提供了一整套经办管理医疗保险服务的方案设计；第二，在该模式中，政府财政补贴、参保人员缴费构成了医保基金，政府提取医保基金的一部分用于购买人保健康的大额医疗补助，实现在参保居民缴费标准不变的前提下大幅提高保障金额，放大保障效应；第三，采用合署办公的运行机制，建立一体化的接待服务平台、支付结算平台和政策咨询平台，为参保人员提供一站式服务；第四，受湛江市社保部门的委托，人保健康参与医疗保险服务管理过程，组建专业队伍派驻医院进行全程跟踪监督，巡查参保人员就医情况并审核医疗档案，以此来控制不必要成本，建立医院医疗服务评价体系。

二、ppp模式在政府公共管理转型中的作用

私人资本的引入亟需政府转变职能以及治理能力改善。政府部门具有很强的行政控制，而私营部门可以在变化的环境中快速做出反应，自发适应性强，且专业化程度高。PPP模式可以充分发挥不同组织的优势，规避风险，实现经济效益和社会效益的最大化。在私人资本进入公共领域之前，公共服务的供给是一个政治过程，政府的决策机制、管理能力起主要作用；私人资本进入公共领域后，公共服务供给转变为一个市场化的过程，政府在整个过程中发挥着主导、引导、规范程序的作用。在公共管理过程中有四大资源：自然资源、资本资源、人力资源和信息资源。通过PPP模式使自然资源和资本资源实现公私共享，进而提高人力资源和信息资源的利用率，最终达到资源利用最大化的目的。在PPP模式的项目分析过程中，不仅要进行效益分析，还要进行成本分析。按照交易费用经济学的理论，可以把交易成本分为事前成本和事后成本。事前成本包括收集信息、谈判与协商、决策、签订契约的成本，事后成本包括执行、监督成本。首先，政府要进行全方位的信息收集，进行可行性分析。其次，政府往往采用招投标的方式选择私营部门，这实际上是一个双向选择的过程。政府根据私营部门的基本条件（如资金周转能力、竞争力等），选择合适的组织来协同供给公共产品与服务，私营部门根据制度政策环境的稳定性和项目的成本效益分析，选择适合自身发展的合作项目。同时，政府具有保证招投标过程公开性、公平性、竞争性、规范性的职责。第三，政府应在契约中明确各个参与主体的职责。既要有正向激励，又要有负向激励；既要明确私营部门的经营效益，又要明确其违约成本。最后，政府应建立健全完善的监督机制，外部监督包括促进参与主体的相互竞争、相互制约以及公民社会的舆论监督，内部监督包括依靠组织制度的自我约束以及基于契约规定的自觉履行。在全球化机会与挑战并存的社会背景中，公私协作能提高组织适应社会风险能力的同时，对政府决策能力提出了更高的要求。

三、对策与建议

第一，就目前国内情况来看，PPP模式多运用于城市基础设施建设。城市项目开发的成效与收益远大于农村，利益的驱使导致更多的社会资本流向城市，进一步拉大了城乡差异。现阶段，湛江模式等已经取得了初步成效，缓解了农村居民“看病难，看病贵”的问题。地方政府在充分考虑地方因素的前提下，应借鉴引入这些成功模式。同时，政府也应加大政策引导和扶持，出台优惠政策，鼓励更多的社会资本参与农村建设。第二，虽然现阶段PPP模式已建立基本的多元监督机制，但权力的运行和资金的流向需要更加透明、公开的制度保障。建立完善的绩效考评体系和电子信息公开制度，一方面可以促进组织内部、外部的竞争，自觉提高服务质量和管理水平，另一方面可以鼓励社会公众参与监督，推动模式运作的公开化和阳光化。在国内公共服务领域内开展过“服务承诺”运动，通过在公共部门规范服务内容、服务程序和服务标准，强调服务责任。将其借鉴到PPP模式中，政府可以督促私人部门进行公开化的“服务承诺”，引导私人部门在提供、经营、管理公共服务的过程中自我约束。第三，市场化改革并不意味着要削弱医疗服务的公益性，保证公益性是改革的前提和保障。使社会大众享受基本医疗卫生服务是政府的职责，是维护社会稳定的重要内容。不能以提高收益为由弱化医疗卫生服务的公益性，相反，引进社会资本恰恰是强化公益性、提高公共服务质量的重要举措。值得注意的是，市场化改革是一个不断探索试错并逐步完善的过程，政府作为社会责任的最终负责人，当改革过程中遇到问题甚至是失败时，应及时主动担当责任，开展补救措施，弥补市场失灵。第四，PPP模式中的一些问题应该引起政府和私人部门的注意，如：如何实现价值最大化、如何用经济手段鼓励私人部门的投资、合同制定和保密机制以及承担公共责任等问题。探索过程是一个试错过程，但是有效的合同契约不仅能够避免许多公共责任纠纷，降低社会环境的不确定性，也能明确各主体的职责范围，避免职能的交叉。

四、结束语

一个领域的改革需要多个领域的共同推动。医疗卫生体制改革涉及宏观环境中的政府职能转变、治理模式改善，以及体制内部的管理运行机制改革。PPP模式中所强调的多元参与、协同合作、引入社会资本是现代政府公共管理转型中迫切急需的。借助PPP模式推动医疗卫生体制改革的深入开展是新时期改革的重要举措，我们有理由相信，PPP模式将会对政府公共管理转型产生深远的影响。

作者：康静宁单位：厦门大学