卫生改革发展论文

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卫生事业作为一项社会公益事业，它所包括的疾病预防控制、妇幼保健等属于典型的公共产品，农村和城市社区卫生服务、中医药服务、城市大医院的疑难疾病诊治服务等具有比较强的正外部性，社会效益明显，属于准公共产品。公共管理理论告诉我们，纯公共产品由于“搭便车问题”的存在，人人都不想出钱生产却想坐享其成；准公共产品的正外部效益可以绕过价格机制直接增进他人的利益，但并未因此得到报酬，导致准公共产品如果由私人生产将远远低于社会所需要的数量。由此可见，仅仅依靠市场机制无法实现卫生资源的最优配置，必将大大降低社会公共福利水平。必然导致布局不合理，降低服务可及性、干预重点和技术路线选择走向高端，降低卫生投入绩效以及服务价格攀升等一系列问题；在需求层面，服务需求逐步演变为私人消费品，则必然带来部分社会成员无力求医的问题，并会带来诸多社会矛盾，全社会的健康风险也会进一步加大。中国公立医院的改革脱不开中国医疗卫生体制改革的大环境，卫生事业都必须坚持公益性质，这是卫生事业发展的内在规律，是不以人的意志为转移的，医改的总体走向决定着公立医院平衡在政府与市场之间改革的具体措施。

但公立医疗机构在坚持公益性质，坚持政府主导，坚持公平优先的同时，当然不能是坐吃山空的机构，更不能是花财挣钱的机器。公立医院不赚钱，即便是不亏损，那如何发展，财政投入的钱就这样一直维持现有的规模吗？医生同其他行业一样，上有老下有小，职业风险很大，也要享受改革开放的成果，也要有合理的收入，这就成了医院的成本。医疗服务还有其他的物质性的成本。公立医院不赚钱，至少意味着收入加财政补贴与成本相等。“成本=收入+财政补贴”的这个公式有三个变量，其中收入这个变量，是与公众利益相关的。收入低于成本，要把公式两边做平，要么就增加财政补贴，要么把成本降低。我们搞了几十年的计划经济的医疗，就是这种思路：财政补贴也补了，医生的工资水平也通过参照公务员管理的价格也控制了，药品价格也一降再降，似乎我们应当感到受益了（医院少收了），但是没有，那只能是医院收高了。在这样的机制下，成本是可以人为搞大的，比如管理不善、浪费、效率不高等，这个收入可能让老百姓难以负担。不赚钱的机构，可能是效率极低、浪费很大的机构。

公立医疗机构不赚钱，似乎与坚持公益性质，坚持政府主导，坚持公平优先没有必然的联系。那医院的公益性体现在哪呢？最近，比尔·盖茨退休拿着毕生赚得的近4000亿搞慈善去了，如果中国只有4000万的穷人，每人可以分到1000元。这1000元可以花多久？他搞了个赚钱的慈善基金，这与慈善不矛盾：4000亿与相对于广大的慈善需求存在巨大的差距。市场机制不可回避，是经济的固有属性，是本身存在的。面对目前公益性淡薄的公立医院，如何处理宏观公益性与微观趋利现象的矛盾是公立医院改革亟待解决的难题。使公益与趋利和谐共存，公立医院要正确地创新改革，关键是要正确对待公益性和趋利性。公立医院的出资人是政府，政府没有趋利性，它要求的回报是人民的满意度最大。公立医院法人及职工有趋利性，他要求个人利益回报，追求职工利益最大。这就需要进行制度改革和机制创新，也是当前公立医院改制改造面临的迫切任务。

我们现在的公立医院绝大多数是扩张型医院，政府应创办节约型医院，对公立医院实行总额预算控制，即实行核定收支、收支挂钩、超收上缴、差额补助。在核定收入之内的结余政府并不要求上缴，超收才上缴，所以此举并不是恢复大锅饭、鼓励懒人，而是要解决让公益性和趋利性和谐发展的问题。医院可以在此基础上追求结余最大化，比如实行以循证医学为理论基础的临床路径管理和单病种付费制，在总收入不提高的情况下，降低总支出，增加结余，患者的人均医疗花费同时也减少了，达到共赢的效果。一个服务或者商品在公平的市场价格下，如果公众可以低于这个价格能够获得，公众就受益了，而能够保证这种获益的机制才能称其为具有公益性。至于这是否是合理的价格，就由那个为他报销的地方和医院去谈吧。因为为他报销的地方有时间、有精力去和医院谈判，也不存在什么“信息不对称”，就一定能谈出一个公平的价格。公立医院还是要赚钱的，如果硬要有个公益的标志的话，把赚来的钱别分掉而是用来发展，这就是公益了。因此，我们可以这样说，公立医院不以营利为目的，但要以盈利为前提。