农村健康保险研究工作报告论文

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一、试验背景

中华人民共和国成立后，随着农业合作化的发展，合作医疗渐兴起。合作医疗在我国农村经历了30多年曲折发展的历史，高峰时全国有90%的生产大队办起了合作医疗，培训了150多万赤脚医生。当时的合作医疗由乡、村两级管理，国家给予技术指导，农村三级医疗卫生网提供医疗卫服务。资金来源以集体公益金为主，农民个人也交纳一部分费用。这一制度对推动农村卫生工作，保护群众健康起了积极的作用。但是80年代以来，随着农村经济体制改革，合作医疗失去了集体经济的支撑，加上合作医疗在兴办过程中缺乏政策指导和管理中的失误，很多地方的合作医疗的村仅占全国村总数的4.8%，以自费医疗制度为主的农村，医疗费用再度成为农民的沉重负担。

为了解决占中国人口80%以上的农村群众的医疗保健问题，实现世界卫生组织《2000年人人健康》策略目标，中国政府在世界银行“卫生贷款II”的支持下，由国家卫生部与美国兰德研究所合作，组成中美专家软科学研究组，于1985年在四川简阳、眉山两县农村开展了《中国农村健康保险试验研究项目》（以下简称“项目”）

二、试验目的

本项目是在总结中国农村合作医疗制度经验教训的基础上，借鉴国外健康保险的先进经验和管理办法以，结合中国农村实际，开展农村健康保险试验研究。其目的是：

1、探索适应我国农村社会经济发展水平的健康保险途径，为我国开展农村健康保险提供科学依据。

2、研究农村健康保险的科学测算，建立不同补偿比例下的医疗卫生服务利用和费用模型；分析其影响因素，为制定健康保险实用方案提供参考案例。

3、建立健全健康保险的财会制度。要用科学的方法估算不同类别、不同水平的预期支出，以便保险费用与入保金保持平衡，并能为不同经济收入的农民所承受。鉴于保险的远期目标是在更广泛的人群中建立应付意外高额医疗费用的风险，因此要建立有效的“再保险系统”。

4、建立健全卫生服务监测系统。为了使有限的保险金得到合理的使用，通过筛选建立一套简便有效的卫生服务监测以及卫生服务利用和费用的监测系统，达到有效的使用卫生资源。

5、通过试验研究，向国内提供一个实用的、可操作的农村健康保险实施方案。该方案设计了不同入保金额和补偿比例，以适应农民的各种收入水平。保险内容应包括医疗、预防、保健等。

6、探素“软科学”决策研究和社会试验研究的方法。本项目通过中美专家的合作，运用科学方法回答卫生政策设计与评价中的实际问题，有助于中方研究者提高解决有关卫生政策问题的能力以及培训卫生事业管理中从事社会软科学研究的人才。

三、组织领导

1、主持单位：中华人民共和国卫生部成员有卫生部有关司、局、办负责人，并由医政司、贷款办主管。

2、合作单位：美国兰德（RAND）研究所。

3、参加单位：四川省卫生厅、华西医科大学、四川省卫生管理干部学院、上海医科大学、内江市卫生局、乐山市卫生局、眉山县人民政府、简阳县人民政府。

四、组织结构

1、组织结构

卫生部（中国农村健康保险领导小组------四川省卫生厅）

中国农村健康保险试验项目研究组------市、县人民政府、卫生局（县健康保险管理委员会）

2、县乡村机构的职能

（1）县级管理委员会由主管卫生工作的副县长负责，由卫生局、农业局、财政局、保险公司等单位的负责人组成。负责现场试验的组织领导、政策协调和管理工作。

（2）乡镇管理由乡镇政府正或副乡镇长负责，由乡镇卫生院、财税所的负责人组成。具体负责现场试验的实施、卫生服务及保险费的管理等工作。

（3）村管理小组由村长、会计、卫生部长组成。负责宣传动员、协助筹集保险费、卫生服务监督等工作。

五、试验研究阶段

1、准备阶段：1985年春，世界银行专家组到四川考察，确定简阳、眉山两县为试验现场。随这于7月在两县对880户3768人进行了卫生服务利用与费用的典型调查，并建立了中国农村健康保险费用模型。

2、设计阶段：1986年~1987年春，中美专家反复讨论分析，提出了研究方案设计。决定研究重点为卫生服务的利用与费用，建立资料收集方法，通过调查进行基线资料收集，建立管理制度等。

3、预试阶段：1987年7月~1988年3月，对简阳县与眉山县的各2个村8231名农民提供1年的健康保险，作为预备试验。收集分析了医疗服务利用与费用、管理制度的资料，进行了人员培训与满意度调查。在总结分析预试验的基础上，提出正式试验的设计。

4、试验阶段：1989年1月1日~1990年12月31日在2县共26个村4万余人进行为期2年的试验研究。1988年10月1日~12月31日对26个村的农民就医，实行低比例补偿，并进行有关资料登记，作为对比分析的基线资料。试验村中的平坝、丘陵地区采用交叉研究方案，在山区采用前后比较研究方案。本阶段对收集的资料，以编号为2与7或尾数为2与7的户，作为固定样本，并将其录入计算机，以便统计分析。同时继续完善各种制度，试验结束后进行了满意度调果。

5、总结推广阶段：1991年8月~9月中美专家在美国兰德研究所进行了数据处理和统计分析，紧接着又进行了全面的总结分析与专题总结分析。从1991年起，简阳与眉山2县分别在本县其余各乡镇推广农村健康保险。简阳县已在18个乡镇、眉山县已在10个乡镇开展健康保险。

六、试验研究主要活动

（1）研究组办公室及时将固定样本数据输入计算机，并将简要统计分析结果包括县、区、乡、村各级医疗机构入保者的门诊与住院人次、费用等反馈给两县各级健康保险管理组，以便及时发现问题，加强管理。

（2）研究组建立了逐级监测制度，即省监测两县，县监测区乡，乡监测s村。同时省与县负责卫生服务管理的人员，还不定期深入到乡村抽查住院病历与门诊处方，发现问题及时处理。

（3）研究组定期（大约每月一次）开会研究试验现场运转情况以及出现的问题，并向美国兰德研究所通报。

（4）美国兰德研究所的专家数次来四川，与中方专家研究分析试验现场出现的问题和解决问题的措施。

（5）现场预试验进行5个月后，即1987年9月在成都召开了全国农村健康保险研讨会。美国专家纽豪斯、克里汀、威廉斯和国内专家、管理干部等80余人参加，交流了经验，同时听取了国内外专家的咨询意见。

（6）参加国际国内学术会议交流。在第四届亚洲农村医学会议（1988年）、第十一届国际农村医学会议（1991年）以及在上海，山西临汾、沂州，湖南华容，广西南宁，浙江肖山等地召开的有关会议上，研究组均派人出席交流经验。

七、人员培训

1、有3名硕士生、2名博士生，通过参加农村健康保险研究工作，结合健康保险撰写了硕士论文3篇，博士论文1篇。现有1名硕士和1名博士在深圳市医疗保险管理局发挥着骨干作用。

2、结合工作需要，选送青年教师赴美国兰德研究所短期培训。共培训人员5人，时间为2~3个月，内容为统计分的和决策分析支术。

3、结合工作实际，培训了一批基层管理干部。他们已能独立开展健康保险，并根据自己的实践经验，撰写了论文，编写了农村健康保险实用书籍。

4、参与实践，培训了一批中青年教师。他们掌握了健康保险的基本原理与方法，撰写了论文，还提出了题目进行研究，有的课题获得了卫生部青年科学基金资助。

5、研究组为全国和四川内江市举办了两期农村健康保险培训班，参加人员达100余人，系统讲授有关健康保险原理与方法技术。同时，结合初级卫生保健、卫生管理等各种形式的培训班，给各级各类干部讲授健康保险的知识与技能。

八、主要研究成果

第一部分：研究技术报告，关于在农村开展健康保险的建议方案和本试验的终结调查报告。

第二部分：专题论文，包括健康保险的组织领导和基层建设，科学测算和科学管理等方面的论文14篇：（1）各级政府在农村健康保险中的领导作用；（2）农村健康保险中的办站形式与管理；（3）医院补偿原理在健康保险中的应用；（4）医药费用预测模型及保险因子分析；（5）保险因子的初步探讨；（6）医疗费补偿比的测算；（7）健康保险管理初探；（8）三种健康保险方案的对比分析方法；（9）农村健康保险基金的筹集管理模式比较；（10）农村健康保险乡级管理费初探；（11）农村健康保险与自费医疗质量及费用比较分析；（12）健康保险中医疗服务的监测与评价；（13）医药价格指数在农村健康保险医药费用监测中的应用；（14）农村健康保险的综合评价指标体系及其应用。

九、主要经验

1、广泛宣传，取得各级党委和政府、有关部门对健康保险的重视与领导，是开展工作的前提。

2、建立一个具有权威性的、能发挥组织领导与协调功能的健康保险管理系统，是进行工作的保证。

3、采用多种形式，争取基层干部、户主与群众对健康保险的理解和积极参加是健康保险成败的关键。

4、试验结果表明，结合农村实际开展健康保险是适应我国社会发展需要、解决农村医疗保健保障问题的一种有效方式。

5、在健康保险中，补偿比的设置极为重要，它对门诊及住院的利用都有明显的影响。

6、医疗服务利用和医疗费用的变化是一个复杂的问题。它们涉及到入保者的就医心理与行为；医疗服务者提供的心理与行为；保险方案与管理制度。

7、开展农村健康保险，必须有健全的三级医疗保健网和转诊系统、业务辅导制度；以户为单位入保；保险范围宜将计划免疫、围产期保健纳入。

8、吸取公费医疗、劳保医疗、合作医疗的经验教训，建立新的科学的管理程序与办法。例如坚持收挂号费与出诊费，医药不实行全免费，而补偿比例最高不超过总费用的80%。

十、问题和建议

通过本试验研究尚存在以下问题：

1、健康保险作为一种社会保障体系，应尽快立法，否则难以实施。

2、有的领导、干部、群众对开展健康保险在认识上还有不同的看法，影响了该制度的进一步推广。

3、保险费的筹集十分困难，应研究如何贯彻国家、集体、个人三方分担，而以个人为主筹集的原则。

4、农村基层医疗机构的医疗质量和服务态度，还不能满足绝大多数入保者的要求。

5、推广健康保险时，要考虑如何增大抗风险的能力，即财务以村为核算单位扩大到乡或更大范围。

对推广健康保险的建议如下：

1、当干部群众的保险意识不强时，可先实行在健康保险中重点保门诊的方案。以后逐步向门诊与住院兼保、重点保住院的方案过渡。

2、在健康保险正常运转地区，物价相对稳定时，可采用简易估算法预测医疗费用。有条件的地区可采用预测模型法。确定补偿比宜采用“量入为出”的方法。

3、建立医疗服务价格监测指标体系来监测控制医疗价格，从而更好地监测医疗费用。

4、收取保险费的标准，可确定在农民人均收入的1~2%之间。每年收取最佳时间是5月和10月，即农村的小春和大春收成时期。收取方式以农民交农税时集体扣除为主，个别上门收取为辅。

5、收取的保险费应及时存入银行，专款专用。