建立农村合作医疗管理机制论文

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2001年，我市率先在全省实施以大病统筹为主的农村合作医疗。随着全国新型农村合作医疗的启动，我市积极探索建立政府组织推动、卫生行政部门监管、保险机构经办的农村合作医疗管理新机制，有效缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题，切实提高了广大农民群众的医疗保障水平。

一、主要做法

我市的新型农村合作医疗制度经过实践，在制度建设、运作机制、监督管理方面努力创新，形成了“征缴、经办、监管、服务”相分离的新机制。

一是政府转变职能，创新农村合作医疗举办模式。2001年，市政府经过广泛调研，主动约请太平洋人寿江阴支公司设计方案，形成了委托保险公司参与经办农村合作医疗的新思路。建立农村住院医疗保险制度，实行市、镇两级政府、个人三方筹资，政府组织征缴各项基金，卫生行政部门监管，保险公司承办支付业务，医疗卫生机构提供医疗服务，形成了“征缴、经办、监管、服务”相分离的运行模式。

二是专业机构参与，创建第三方承办支付业务运作机制。我市新型农村合作医疗委托太平洋人寿保险江阴市支公司承办基金管理和结报业务。公司设立农村医疗保险业务管理中心，研发了农村住院医疗保险管理软件，建立了数据管理库，通过计算机网络实行全市统筹结报。农村医疗保险业务管理中心根据工作需要聘请了57名农保专管员，在全市各定点医疗机构设立结报补偿网点，本着“严格审核、简化手续、规范操作、即医即报”的原则，开展政策咨询、结报补偿等日常工作，使农保结报补偿更加简便、快捷、安全。保险公司充分发挥专业理财和精算的优势，按照基金总量，对农保实施方案中的起付线、分段补偿比例、最高补偿限额进行精细测算，为政府决策提供科学依据。政府每年根据工作需要足额提供工作经费，确保卫生行政部门监管及日常办公费用，确保农保业务管理中心的正常开支；2006年市政府提供基本运行费用450万元，其中农保专管员人员经费120万元，保险公司管理费用20万元，其它日常办公、设备购置和网络租赁等费用由政府据实支付。

三是职能部门监管，实现政府从办农保向管农保的体制转变。“征缴、经办、监管、服务”相分离的管理机制使政府及其职能部门从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，实现了经办农保向监管农保的职能转变。新型农村合作医疗办公室设在卫生局，专事医疗监管，负责监督全市农保基金运作情况和各定点医疗机构对参保病人的医疗行为，督促各医疗机构严格遵循“合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，严肃查处定点医疗机构的违法违规行为，坚决杜绝各种弄虚作假现象，并承担农保基金使用过程管理，定期将基金结报补偿情况通过新闻媒体公示于众，让全社会监督，确保补偿工作公开、公平、公正。市财政局专事基金监督，设立农保财政专户，按国家及省有关规定严格规范管理农保基金，对基金的使用情况定期检查审核，确保基金使用安全。市审计局专事农保基金的使用情况审计，并把审计结果向全社会公布，确保基金取之于民、用之于民。

二、主要成效

五年来，我市新型农村合作医疗工作基本取得了政府放心、农民满意和“利民、利保、促改革、促医疗”的效果。

(一)利民。逐步缓解了农村困难群体因病致贫、因病返贫问题。我市的农保基金已从2001年的2100余万元增长到2006年的1.09亿元，人均基金标准由最初的15元提高到120元，其中政府补助已达到75%。五年来，全市共有27.5万人次得到了住院补偿、5003人次得到特殊病种补助，2006年实际受益人口7.0%;累计补偿金额2.19亿元，2006年基金使用率达到了96%；共有1854人次得到1万元以上的医药费用补偿。为了发挥合作医疗基金的最大使用效益，2005年安排15万60岁以上老人接受免费健康体检，2006年又有90余万农民得到免费体检并建立了家庭健康档案，各镇政府为此还配套安排每人5元的补助资金。每年参保人数都在90万人以上，参保率由2001年的86.5%提高到2006年的100%，实现了农村居民的全覆盖。2006年，我市次均住院费用补偿比达到31%，次均补偿费用967.5元。

(二)利保。保险机构参与农保工作，提高了保险机构的知名度和美誉度。太平洋人寿保险江阴市支公司利用专业优势积极参与农保工作，扩大了在江阴的影响力，增加了其直接服务农村、服务农民的机会。优质的服务，专业的理赔，一方面得到了广大农民、政府的肯定，另一方面也带动了公司其它寿险业务的快速增长，实现了多赢，树立了公司的良好形象和品牌。

(三)促改革。政府委托保险机构对农保进行业务管理，促进了政府职能的转变，创新了政府管理社会事务的模式，从机制上确保了农保的运作效率，从技术上确保了补偿政策的公开统一，有效杜绝了人情结报、暗箱操作等弊病，提高了农保制度的公平性和透明度。

(四)促医疗。自从我市实施农保以来，一些以前患病无钱及时诊治的群众因为参加了住院医疗保险，主动要求治疗，农村医疗消费需求得到了较快增长，广大农民群众基本医疗得到了保障。同时，卫生行政部门切实加强了定点医疗机构的管理，规范医疗行为，医疗机构不合理的医疗费用得到了有效控制，农民住院费用显著下降。据统计，2005年我市农民次均住院医疗费用比2004年降低410元，2006年又比上年下降了11.13%。2006年全市农民次均住院费用3083元，明显低于无锡市4457元的平均水平。同时，基本医疗用药目录范围内用药比例由过去的62%提高到2006年的74％以上，较好地解决了医疗费用逐年攀升的难题。

三、几点体会

经过五年来的实践，我们在建立和完善新农合制度方面有三点体会：

（一）政府可以利用市场机制提供公共服务，创新政府管理模式。

政府委托保险公司经办新农合，是政府管理职能和市场专业技能的有机结合，是实现政府资源和社会资源共享的有益探索，是政府利用市场机制提供公共服务的有效尝试。一方面，可以为参合农民提供专业、公平、高效的服务；另一方面，可以降低新农合管理风险，有利于建设服务型政府和效能型政府。

（二）试点成功的关键是建立职责明晰、相互制约、相互协作的良性运行机制。我市新农合试点得以顺利推进，关键是建立了“征缴、经办、监管、服务”相分离的运行机制。在推进新型农村合作医疗试点过程中，参与新农合试点的各方分工明确合理，履行职责到位，相互配合又相互监督，从制度上保证了新农合基金安全和平稳运行。

（三）参合农民是否满意是衡量新农合成功与否的重要标准。新农合制度是党和政府的惠民工程，是地方政府执政为民、服务民众的具体体现，最终目标是解决农民“因病致贫、因病返贫”问题。这项工作成功与否，关键在于农民对新农合制度是否满意。只有让参合农民享受便捷高效的服务，才能获得农民真心实意的支持和拥护，实现新农合制度的持续健康发展。