浅谈非惩罚性医院护理安全文化建设

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[摘要]通过实施系列非惩罚性医院护理安全文化建设的措施，包括强化“四层”管理体系与职能，构建公平文化、报告文化、学习文化、现场管理文化与指标文化等，从2014年到2016年，院内压力性损伤发生率下降幅度为65.63%；针刺伤发生率下降幅度为44.00%；护理缺陷发生率降幅为100.00%。2014年至2017年，主动上报不良事件增幅为39.17%，发挥了患者在安全文化中重要作用。

[关键词]患者安全；安全文化；护理管理；研究

1方法

1.1强化“四层”管理体系与职能

非惩罚性护理安全文化建设从强化“四层”管理入手，包括决策层、管理层、执行层、参与层。首先，决策层由我院护理质量管理委员会成员及临床一线护士代表组成，决定护理安全文化建设计划、方法及护理人员的培训方法，对不良事件组织调查分析，界定不良事件的性质及提出改进建议。管理层由护理部全面实施并推进工作，监督和指导计划的落实及优先级项目的实施，配置适当的资源，负责督导质量监测的协调和衔接、改进工作，组织开展以项目为主题的质量改进活动。执行层由各科室护士长及安全员组成，是本科室护理安全文化的负责人，负责组织科室护理人员贯彻执行上级下达的计划、制度、流程，进行培训和教育；制订本科室的护理安全文化建设计划，进行本科室优先级项目指标的确定，监督实施情况及分析评估工作等，定期或不定期向护理部报告。参与层由临床护理人员及医生、行政后勤人员等非护理人员组织，收集本科室有关数据，进行分析、总结、改进，将护理安全文化建设的各项措施落实到位。

1.2构建公平文化

倡导公平公正文化，设立护理管理奖、护理安全创意项目评比、品管圈大赛，对护理安全相关的品质改善、流程再造、创意作品进行奖励与推广；病区每季评选安全标兵，制订护理安全标兵评分标准，设置评选的基本条件、基础分与加分项目，在公平公正的氛围中，使“安全标兵”起模范带头作用。

1.3构建报告文化

报告文化（reportingculture）指组织内形成一种氛围，人们都愿意报告异常事件及近似错误。建立不良事件上报系统是促进患者安全的关键措施。非惩罚性上报系统的建立有助于护理人员积极呈报所发生的护理不良事件。医院制订“医疗安全不良事件报告制度”及“积极上报医疗安全不良事件奖励制度”，奖励积极报告不良事件且促进流程再造的病区及个人；倡导无惩罚的文化，鼓励护理人员主动上报事件、并对上报者身份及上报信息进行保密；利用网络平台建立上报系统，建立不良事件上报与分析数据库，进行横向与纵向的比较。针对上报者的积极性受多方面因素影响的情况，共同探讨提高上报率的方法，特别是护士及管理者担心不良事件对自身带来不良后果，他们不知道什么时候事件的发生是因为体系问题，而什么时候是人为因素的问题，决策层与管理层组织细化对安全事件的人为因素和系统因素进行清晰统一的定义，设置“安全红线”内容，反复强化护士的“红线”意识，自觉规范、管理自身的安全行为。另外，针对管理层对上报信息是否进行反馈影响着参与者的积极性的问题，设专人管理不良事件上报，同时将与护理密切相关的不良事件，制订专项报告表，科室上报后直接上传至护理部，缩短上报的路径。

1.4构建学习文化

学习文化（learningculture）即从安全信息系统得出正确结论的意愿和能力，以及在必要的时候进行重大改革的意志。学习文化植根于各层次护士培训及日常工作中。在临床培训方面，狠抓新护士、实习生、进修生的患者安全意识，通过岗前培训了解医院非惩罚性护理安全文化建设的必要性、方法，使新进护理人员尽快融入到护理安全文化中；对入职两年内规范化培训的护士以规范从业安全行为为目的，设置公共课程及界定高危操作的过关考核要求，将结业考试时“侵入性操作的安全核查”定为必考项目，考核中全程拍摄录像，专人分析操作过程中的风险因素与行为，进行反思学习；对入职三年及以上的护士进行“人人都是安全员”的管理培训，使其参与病区安全管理持续改进项目，从项目实践中进行学习；护理部、科、区针对不良事件定期进行不良事件分享学习，通过小品演示等形式去分享不安全的警示环节，进行安全文化的熏陶，形成从“错误中学习”的学习文化；另外，通过“请进来，走出去”的学习方法，每年邀请国内外的护理安全管理专家授课，探讨非惩罚性护理安全文化建设；每年举办护理安全文化建设相关的继续教育项目，将安全文化的相关内容作为高级护理管理研修班的培训内容之一，强化区域护理人员的理念与行为。

1.5构建现场管理文化

通过现场质量控制，加强护理过程中的监督、检查、指导和信息反馈，逐步建立一种良性的工作机制，将各项工作质量管理前移，使各项护理质量标准能真正落实到护理工作中，保障各环节的护理质量。我院总结出现场管理运用的“三高危”“五方法”与“十个一”，对护士长进行强化培训。“三高危”指高危人群、高危时段、高危环节。其中对于高危人群的管理，包括患者和护士两方面，患者方面要严格把控身份识别、疾病的预后以及并发症；护士方面包括长休假后返工的护士、新护士等低年资护士、身体心理调节能力差的护士；高危时段包括夜间及节假日；高危环节包括手术部位的核查环节，大手术术后由护理组长接手术，与初级责任护士共同制订护理计划，并全程督导护理计划的落实；急、危、重症患者实施护理组长负责制，由护理组长提供直接护理。“五方法”指灵活应用看、问、查、考、追的方法；“十个一”指一次交接班、一次查房、一项制度、一项流程、一项规程、一项技术、一个死角、一名护士、一名患者、一份记录，全面、重点把控患者安全。

1.6构建指标文化

2011年，我院应用改良Delphi法建立护理安全质量指标并开展临床监测与改进，是最早制订与运用指标的医院之一。护理安全质量指标包括一级、二级、三级指标，其中患者安全质量指标含12项二级指标，包括输血治疗准确率、患者身份识别合格率、特殊情况下医护人员之间的有效沟通、压力性损伤发生率、跌倒发生率等。指标应用的结果提示，指标具有实用、科学和较强的可操作性等特点。后续结合每年的《患者安全目标》《综合医院评审标准》《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》、各类指南与专家共识等循证依据，进行了护理安全质量指标的多次修订。目前，患者安全质量指标共38项。指标管理的流程包括数据收集、质量控制、数据处理与分析、确定护理质量改变的重点、选择执行措施及改进项目评估等过程。需要护理人员每天实时记录住院患者的安全护理结局（结果指标），每天实时记录日常安全工作质量控制结果（过程指标）。在指标管理中，最重要的是要得到真实的数据，管理者的惩罚措施不能影响到数据上报的真实性。通过多年来的努力，建立了以指标为抓手的实时监测系统，再用系统中的项目来指导和发现临床护理存在的高危环节，进行重点防范，形成了良好的指标文化。

2效果

从2014年到2016年，院内压力性损伤发生率从0.032%下降至0.011%，下降幅度为65.63%；针刺伤发生率下降幅度为44.00%；护理缺陷发生率降幅为100.00%。2014年至2017年，主动上报不良事件逐年增加，增幅为39.17%。

3讨论

3.1非惩罚性护理安全文化建设的必要性

患者安全问题一直以来都受到国际的高度关注，患者安全目标几乎每年都在更新，在医院文化建设中，构建积极有效的安全文化，加强管理，保障患者安全，是医院管理者和研究者面临的重要课题和任务。安全文化是安全管理的灵魂，加强安全文化建设对促进患者安全具有全方位的作用。作为管理者首先要剔除医院管理过程中的“责备文化”氛围，构建一种“非惩罚性文化”“学习型组织”“医患自由沟通”的医院安全文化。因此，护理管理者应将非惩罚性安全文化建设视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，促使安全护理行为的养成。

3.2非惩罚性的安全文化管理有利于

患者在安全文化中发挥重要作用JCAHO的安全目标明确患者安全是第一步，同时患者安全照护最迫切需要的就是团队协作。患者的照护质量和照护结局与照护的团队密切相关。我院在强化“四层”管理职能方面，增强了团队的凝聚力、执行力，在团队的基础上为患者提供良好医疗服务、相互配合且高效的医疗服务流程，创造了一个安全、低风险的环境，并持续应用标准和指南改进服务的安全和环境，结果表明，患者安全质量得到保证，实现了患者在安全文化中“前排就坐”。另一方面，Nakajima等认为患者安全文化与不良事件上报率互为因果关系，可形成一种良形循环。调查表明，护士对“错误的非惩罚反应”“科室员工担心他们造成的失误会被记录在个人档案中”的积极反应率等方面得分较低。前期，我院也发现了同样影响不良事件上报率的问题，护理人员担心自己犯的过失和上报的不良事件会被记录在人事档案中，进而对职业发展产生不良影响。根据“奶酪效应”的原理，每个不良事件都不是偶发的，我院强调要把患者安全目标放在首位，在这个前提下分析不良事件发生的背景及条件，来分析深层次的原因，进行惩罚与非惩罚的界定。通过构建公平文化、报告文化、学习文化，使护理人员对不良事件上报的认知提高，从而提高了不良事件上报率，利于决策层与管理层对大量上报的不良事件进行根本原因分析，从而警示信息，提出改进建议并实施，在错误中不断学习，避免今后发生类似的错误。

参考文献

[1]RothschildJM,HurleyAC,LandriganCP,etal.Recoveryfrommedicalerrors:thecriticalcarenursingsafetynet.JointCommissionJournalonQualityandPatientSafety,2006,32(2):63-72.

[2]TanakaM,TanakaK,TakanoT,etal.Analysisofriskofmedicalerrorsusingstructural-equationmodelling:a6-monthprospectivecohortstudy.

作者:成守珍 黄天雯 蔡金辉 唐春苑 胡丽茎 单位:中山大学附属第一医院