患者安全文化探索

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1建立学习型组织，借鉴且创新

对患者安全系统、全面的理解是构建患者安全文化的起点。2008年，在主管护理院长的倡导下，医院成立了以患者安全为目标的“患者安全研讨小组”，从“患者安全”（patientsafety，PS）概念理解入手，从翻译各类PS相关英文资料开始，建立“固定时间、固定地点、固定人员、固定议题”的PS学习型组织。院、处两级领导全程参与、指导，全程网络关注活动进展情况。PS研讨小组团队目标定位在“培养一批人才，开设一门课程，举办一个继续教育讲座，申请一个课题，写一篇文章，编写一本书”，简称“六个一”计划。在研讨活动安排上，前期通过录像、案例教育，让组员明白患者安全并对之感兴趣，然后推荐PS相关英文文献，采用每月1次读书报告的形式完成，组员结合临床谈安全，提建议，并总结汇报护理部；中期由小组根据临床热点和需要自行确定主题，主动查阅文献，共享、讨论、总结、汇报。适当的授权使学习型组织更具学习动力和活力，能主动学习并将所学应用、实践和推广。在PS推广上，学习型组织采取逐步渗透扩散的方式运行。PS研讨小组成员由最初以护士为主的11人逐渐吸纳医生、医技人员、行政后勤、学生及患者和家属等社会人群，目前已达90余人，累计开展活动80余次。其后，医院陆续创建了五心、5S、管理、IT及研究生研讨小组，并细分为翻译、临床、培训3个亚专业，均以PS为基础，研讨方向各有侧重，逐步形成PS学习、实践及研究机制。PS行动从引导本科学生自学开始，逐渐向硕士、博士研究生、教师群体扩散，到基本涵盖医院教学全阶段；从与患者接触时间最长的护理岗位开始，逐步实现门急诊部、住院部、医护技管全岗位覆盖；从动员患者参与入手，逐渐实现患者及家属亲友的健康教育全普及，再到社区普及，市外普及。

2推进教学培训，传播并扩散

将重医大附一院PS教育培训与师资力量培训相结合是PS研讨小组的活动目标之一。在翻译和学习WHO《医学院校学生患者安全课程指南》及前期医院新进人员继续教育培训项目实践基础上，小组成员自主编写了《患者安全》选修课教学大纲，成功申报重庆医科大学《患者安全》选修课，依托学校教学平台，将PS课程引入医学院校，将“患者安全至上”的理念带入重医校园。集体备课由医生、护士、药学人员和管理人员共同参与，实施理论教学、案例分析、网络教学等，体现了多学科协作特色。自课程开始3年来，已完成660余人次的教学工作，涉及重庆医科大学4个年级、10余个专业和方向。在临床培训方面，以规范从业安全行为为目的、狠抓新进人员患者安全意识，将PS融入三基培训、医师/护士规范化培训、岗前培训、在职培训、继续教育培训、管理培训等多层次培训中。每年夏天采取多学科协作模式实施新进人员系统化PS培训已成为PS继续教育培训长效机制之一。医院依托继续教育平台，通过申请国家级、省市级PS继教项目，将国际和国内PS项目进行推广，并利用远程教学模式，将课堂实时连线到重医大附一院医联体内部各医院和各指导医院，对区县医院开展PS培训，强化区域医务人员PS理念，做到“抓早、抓小、抓关键”。目前累计开展各级各类继教项目15期，现场培训学员4800余人，涉及渝、川、贵、鄂、陕、云等省份，通过远程教学模式惠及3200余名医务人员。该教育培训方式符合Poe[3]安全文化调适应该始于专业入门阶段，并继续通过员工培训发展的观点。2014年3月，创办国内首个推广PS的信息平台——“患者安全”微信号，并坚持每周一期向国内同行以中文传播国际最新的PS资讯。

3重视安全研究，以科研促临床

将PS建立在科学与循证实践基础上是PS研讨小组的共识。医院设立专项基金，从医院层面鼓励PS相关研究，目前研究涉及安全文化调研、安全教育培训、临床安全实践、安全工具汉化、信效度检验与应用、鼓励患者参与患者安全、信息化建设等。其中，运用安全文化测评工具进行安全文化调研是第一步，了解组织及员工对患者安全的认知、态度和行为，有助于认清症结所在，强化安全理念，营造安全氛围。目前,医院获得以研究国内PS为目的的各级各类课题18项，21篇。在中国医院协会的牵头下，以骨干医院身份参与制定“2014年中国患者安全十大目标”，并对目标内涵实施解读。2014年9月，在国家卫计委医政医管局的支持下，响应中国医院协会倡议，作为牵头成员单位之一在重庆发起组建“中国患者安全教育与研究协作网”，并于2015年12月作为PS核心专家单位在北京共同发起召开了以“患者安全、共同责任”为主题的第一次中国患者安全大会。这些实践有助于利用事实和数据有效促进PS。

4鼓励患者参与，以互动促和谐

将医疗行为主体之一的患者视为落实PS的关键人群之一。医院鼓励患者参与PS，提供医患互动平台，接受患者监督并倾听其安全建议。通过患者工休会、问题反馈日、医患沙龙、患者俱乐部、出入院宣教、出院后随访等平台实施患者安全专项教育，既确保患者遵依、加强自身健康管理，又获取从患方反馈的第一手安全信息。目前，已开展50余次专项活动以促进患者参与，患者及患者家属参与达4300余人次；通过网络媒体以科室为单位组建“医患微信平台”及“医患QQ群”，实现24h全天候医患互动；23个临床科室有各自的医患平台，在线人数达3400余人。医院已经出现多例患者主动参与避免不良事件发生的实例，提示鼓励患者参与、以互动促协作的方式有利于PS，且利于和谐医患关系。

5强化系统保证，全程落实PS

不断完善系统、强化从错误中学习、重视团队协作和有效沟通、持续关注PS国际前沿动态、积极参与中国PS体系构建是全程落实PS的关键。

5.1以评审评价为契机，全面推进PS

继2005年引入5S管理、2009年引入RCA、2010年开展QCC活动后，2012年医院利用新一轮三级综合医院评审为契机，引入PDCA，掀起全院质量管理工具的学习与实践浪潮，形成自上而下、自下而上、人人参与管理的局面。结合《三级综合医院评价标准实施细则（2011）》标准中患者安全章节，参考美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）中患者安全涉及标准，即国际患者安全目标（IPSG）标准和质量改进与患者安全（QPS）标准，在全院铺开PS教育和临床实践，注重“从错误中学习”、促进团队协作和有效沟通、优化人力资源配置、提高设备安全和环境安全，从系统上杜绝不良事件的发生。

5.2依托信息化，促进PS监控网络化

在信息化建设上，推行电子患者身份标识和移动护理保障执行零差错，建设数字化手术室监督手术安全核查制度及流程，通过电子病历及质控系统提升医疗安全。如通过闭环医嘱和移动终端实现监督医嘱执行信息化管理药品的储存、使用和效果跟踪、实施医院感染防控与监测等。目前医院信息化对患者诊疗流程的管理，逐步实现在信息系统下的“医护一体化无缝式对接和互助式监管”，努力将患者安全事件的发生降到最低。

5.3以PS为核心，完善质量与安全体系

明确“患者安全+员工安全=医院安全”的理念，将医院安全与患者安全并轨。从“管理角度”[4]分析问题，在院、科两级管理体系中，院级层面依托各职能部门并组建院级专家组（由临床、医技和职能部门专家组成）对全院质量与安全进行监督检查，及时反馈结果并整改；科级层面的质量与安全管理小组由多个分小组构成，对科室质量与安全关键环节进行管理、督查和问题整改。提炼“五心”护理文化，将患者安全摆在首位，鼓励并奖励不安全事件识别者及不良事件上报者，被动检查与主动完善相结合，持续质量改进，管理者和被管理者在闭环中相互督促、交流，共同推进医院质量与患者安全文化氛围。

6思考

医院以病人为中心、领导重视、医患参与、和谐监督、持续改进的多元素患者安全文化建设符合2013年WHO在《患者安全教程指南：多学科综合版》中采用的美国国家病人安全基金会2001年国家终末期肾病患者安全倡议Ⅱ期报告中“患者安全文化”的5个属性：所有卫生保健工作者（包括一线人员、医师和医院管理者）对自身安全、同事安全、患者及来访者安全负责的文化；安全优先于财务及运营目标的文化；鼓励和奖励识别、交流和解决安全问题的文化；组织从事故中学习的文化；提供恰当的资源、结构和责任，以维持有效的安全系统的文化[5]。营造安全文化被认为是有效促进患者安全的措施之一，员工的安全态度在一定程度上反映组织安全现状。研究发现，围术期经常共享信息的手术团队发生手术并发症的风险比较少信息共享的手术团队低1倍[6]。这些都是安全文化重要组成部分，今后应进一步加强医院患者安全文化测评、安全文化影响因素及患者安全结果关联研究，确定安全文化水平、员工态度与患者安全结果之间的关系，并持续推动患者安全文化建设，和谐当前医患关系。同时，协助政府、各级医院协会及相关部门制定可行的患者安全措施或协助立法，有效促进患者安全。

作者:李跃荣 滕苗 徐玲 赵庆华 肖明朝 单位:重庆医科大学附属第一医院