大数据分析在医院医保管理的运用

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1资料与方法

1.1临床资料。选取2016年1月至2018年1月本院收治的98例医保患者。纳入标准[3]：①在本院住院的患者；②了解本研究的医保患者；③知情同意并签署知情同意书。排除标准[4]：①不愿参与研究或临床数据不完善的患者；②伴有心绞痛或急性心肌梗死的患者；③精神障碍患者。98例患者中男58例，女40例，年龄20～65岁，平均年龄（45.7±7.4）岁，住院时间5～24d，平均（10.2±3.5）d。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2方法。首先，对医保患者进行分类管理，对患者的身份进行标识，主要包括医保属性、使用基金支付范围和使用药物目录等。能够通过电子处方对患者的类型进行显示，有利于对患者身份的了解，进而使医生依据患者的具体医保类型进行相关处理。针对基金支付范围以外的自费项目，应将具体情况告知患者和家属，并进行签字，目的是对医患双方的责任进行明确[5]。自付项目实行知情告知书签字，明确医患双方的责任。医保办能够对网络数据进行随时监控，主要包括患者入院信息、用药和出院带药等一系列的环节，各个环节需要按照严格的规定和制度进行落实。另外，医院对患者的医疗费用进行实时监控，医院与医保办进行积极的信息合作，进而对医保信息平台的建设起到了有效的完善作用，同时对全院数据进行检测，保证了数据的真实性和完整性[6]。另外，医保办将各月的考核标准发送到医院各个病区，各病区依据患者的住院费用和指标数据进行分析，有利于查找超标原因，进而采取有效的干预措施。通常包括以下问题，例如，人均材料费的不断增加，去年同期大手术开展的例数低于今年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加等[7]。因此，应以有效的考核体系为标准，降低各个科室的费用，进而减轻患者的经济负担，见表1。对药品预警进行有效管理，主要是借助数据平台对每床日药品费进行控制，对每月金额在前20位的药品品名进行排列，并通过内网进行公示[8]。把各个病区上年的每科每床每日用药品类和数量进行有效的监控，并进行季度考核。对超标科室，进行相应的罚款，加强用药管理，提高患者用药意识，见表2。并对抗菌药物的具体分级进行管理，对各个管理级别抗菌药物处方权进行一定的规定，通过网络对抗菌药的使用权限进行设定，目的是避免实行越级处方行为[9]。同时，分别对用药合理和不合理的前10名医师进行公示，并将处方结果作为医护人员考核的具体标准。对点评过程中出现的问题，应用网络对其进行干预和跟踪管理，进而进行有效地改进。1.3观察指标。①比较医保出院患者费用控制指标，主要包括各个病区、人均药品费、病区人均材料费、人均手术普通材料费、人均手术药品费、病区人均检查费、出院人均“三费”、高值耗材总额、人均高值耗材和出院（或手术）人次等；②比较床日药品费用，主要包括各个病区当月床日、当月药品费、当月平均药费、上年平均药费和扣减药品费用等。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验，计数资料采用率（%）表示，予以c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1医保出院患者费用控制指标。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元，外科病区人均材料费、高值耗材总额、人均高值耗材最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元，见表1。2.2床日药品费用。骨科病区当月床日费用最高，为2255元，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高，为2671.86元，见表2。

3讨论

随着经济的快速发展，已经步入全民医保时代。医院医保种类越来越多，主要包括新农合、商业保险、社会保险等。医保方式不同，决定了患者就医政策、待遇补偿、结算方法和流程结算的不同[10]。就医人数的不断增加，增加了医护人员的工作难度。过去，主要采取手工结算和粗放式经营思想，因此，工作效率较低，同时准确度较低，使得该方法逐渐被淘汰。当前，对医保政策的实施提出了具体的要求，并且随着信息化技术的不断提高，为医保和信息化的有机融合提供了更大的机会[11]。在医院数字化建设中，医疗质量控制管理系统是其有效组成部分。该系统通过对医院管理的相关需求，以自定义方式对管理者需要的信息和数据进行相关转换，进而为管理层数据分析、评价和统计提供有效的理论依据，保证医院数据挖掘的成功应用。该系统在医院广泛应用后，对基础数据的及时性和准确性进行了有效的提高，保证了信息系统数据的完整性、可控性和真实性。同时，该系统会依据医疗规章进行智能审核的数据为管理层提供违规条目统计和质量控制数据支持，摒弃依靠人工单纯审核方法，进而形成数据评价、质控、分析的信息化模式。同时，能够对医疗费用单据进行审核，提高了审核速度和准确性。并且能够对药物的禁忌证、适应证和输注信息等进行显示。还能够对不合理的医疗费用进行筛选，进而降低医院的相关损失，对群众利益进行保护，确保提高医保管理工作质量[12]。另外，民政部门配合医保部门进行数据互通，为城乡医疗救助建立了“一站式”管理服务平台，进而达成了与民政部门数据一致性。大数据分析对贫困人群的医疗补助提供了极大的方便，对结报程序进行简化。研究结果显示，人均材料费不断增加，2017年同期大手术开展的例数低于2018年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元；外科病区人均材料费、高值耗材总额最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元；骨科病区，当月床日费用最高，为2255元，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高为2671.86元，表明脑外科耗材较高，儿科病区扣减药品费用较高。应用大数据对医保工作进行管理，能够有效提高患者的医保额度，进而促进医保管理工作高效合理的进行。其次，大数据管理还能够对患者的利益、医院的利益进行保障，对医保基金有效、安全运行提供了保障。

综上所述，通过知识库系统和信息化的支撑，能够有效改善医院医保手工管理模式，进而有效地实现了医保费用监控的全覆盖，有效保障了医保额度，并趋于合理化和规范化。

作者:孙延 单位:大连大学附属新华医院医保科