公立医院内部审计及质量控制研究

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摘要：随着国家医药卫生体制改革的不断深入、审计环境的不断变化、审计范围愈加扩展，建立一套行之有效的审计路径，对提升审计质量控制有重要的作用，受医疗质量控制体系中的临床路径的建立启发，本文探讨了公立医院内部审计路径的构建方法，及构建后的审计路径对审计质量提升及管理的作用。研究结果表明，通过构建公立医院内部审计路径，对规范审计行为，提升审计质量，防范审计风险等方面有重要意义。

关键词：内部审计；审计路径；审计质量提升

随着国家医药卫生体制改革的不断深入,医院经济活动逐渐走向多元化，核算日趋复杂化，管理更加精细化，医院管理体制、运行体制和监督机制也在不断变化，同时审计署2018年颁布《审计署关于内部审计工作的规定》，进一步规范了内部审计机构的设置、内部审计工作权限及职能，不断变化的审计环境，愈加扩展的审计范围、更加规范的工作要求对公立医院的内部审计如何跟随医疗体制改革的步伐开展审计监督，控制审计质量提出了更高的要求。建立一套行之有效的审计路径，明确路径上各节点的标准，对提升审计质量，降低审计风险，建立审计质量监督评价体系有重要的作用，受医疗质量控制体系中的临床路径的建立启发，本文旨在探讨公立医院内部审计是否可比照临床路径的建立模式建立一套审计路径。

一、目前我国公立医院内部审计现状

目前我国大型公立医院内部审计进入多种模式交叉运用，事前、事中和事后全程介入的模式。王璇等对国内50家2014年收入10亿元以上的城市公立医院进行问卷调查，调查显示“69.39%的医院将账项基础、制度基础和风险导向内部审计等多种模式交叉运用于内部审计工作中。城市公立医院的内部审计模式已经从单一模式向多种模式交叉使用阶段发展。”并且“事前、事中和事后全程介入已成为城市公立医院内部审计的主流发展趋势。”与国家审计、社会审计相比，内部审计运用事前、事中介入的审计方式更为便利、取得的成效也非常明显。但是从当前公立医院内部审计实施情况来看也存在如下问题：内部审计操作的体系性尚不完善,事前、事中和事后全程介入时未有统一的操作规范也缺乏指引，与之相适应的监督评价体系也尚未有统一标准,审计质量有赖于审计人员专业素质,王璇等人调查结果显示“47%的医院未制定内部审计质量控制相关的制度。对制定了审计质量控制制度的医院进行电话访谈发现相关制度也并未得到有效落实”。内部审计质量参差不齐，审计时审计方式的选择缺乏指引，依据审查资料的标准尚未统一，不同的审计人员要求不一致。一些单位新设立审计部门时，由于缺乏审计实操的规范和标准，常常会困惑于如何着手审计。

二、仿照临床路径建立内部审计路径的意义

临床路径（ClinicalPathway）是指“医疗健康机构的一组多学科专业人员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划”。本质上是一个事先制定好的标准化的执行流程，按照预先确定的治疗目标，将某疾病或手术的治疗、检查和护理活动设计成表格，使大多数罹患此病的患者由入院到出院都能依此流程接受照顾。相对于临床路径而言，传统的诊疗模式是每位医师的个人方案，在不同的医院，不同的治疗组以及不同的医师个人针对某一疾病都可能采用不同的治疗方案。在采用临床路径后，就可以避免传统的诊疗模式中同一疾病在不同医师间使用不同诊疗方案的情况，避免随意性，也有助于各专业的协作配合，有利于医疗质量的持续改进，促使医疗资源的合理有效利用等。仿照临床路径模式，建立内部审计路径，既可以充分利用内部审计作为单位内部控制重要环节的作用，又能规范内部审计行为，避免随意性，提高审计质量。

三、公立医院的审计路径建立列举

临床路径建立思路是从预先订好的治疗效果以及时间先后顺序确定治疗方案，并通过对变异信息的记录与分析，对过程进行控制和改进。按照其建立思路建立审计路径，则是从预先定好达到的审计目标以及环节先后确定审计的内容，通过复核记录差异情况，定期对所有差异情况及原因进行统计分析，对审计质量进行控制及改进。对于内部审计目标研究，国内屈耀辉认为基于ISO26000（社会责任指南标准），以履行企业社会责任为理念将内部审计的目标确定为7个目标，分别是有效性、真实性、公允性、合法性、合规性、合理性和效益性。并且认为这是推动企业持续发展和成就企业卓越未来的需要。王素梅、郑石桥认为内部审计目标包括终极目标和直接目标，前者是利益相关者的目标，后者是审计人的目标。而利益相关者的目标是审计目标的基础。2018年中华人民共和国审计署颁布的《关于内部审计的规定》（11号令），将内部审计定义为“对本单位及所属单位财政财务收支、经济活动、内部控制、风险管理实施独立、客观的监督、评价和建议，以促进单位完善治理、实现目标的活动”。从此释义中可知公立医院内部审计的终极目标是促进单位完善治理、实现目标，而内部审计的直接目标笔者认为应该从监督、评价和建议这三个职能角度去确定，详见表1。笔者分三个维度将内部审计直接目标阐释为合法合规性、真实性、公允性、合理性，效益性，健全性6个目标，由此出发建立公立医院适宜的审计路径，同时仿照临床路径表单制定审计路径表单，下面以采购——合同审计路径的建立为案例列举，详见表2。如本例中将采购——合同审计先划分为四个阶段:立项阶段、采购阶段、合同签订阶段、合同执行阶段，匹配每个阶段都应完成审计目标有哪些，如立项阶段匹配需要完成的审计目标为①合法合规性、②真实性、④合理性、⑤效益性、⑥健全性。再从匹配的这些审计目标出发，确定每个阶段的审核内容，及该审核内容对应的审计目标。如立项阶段中根据其应完成的审计目标（5个），查找国家或省市法律法规及公立医院内部规定，对采购立项方面的要求，以及通过对合理性、效益性、健全性方面的考量确定审核内容应该包含什么。最后根据确定的审计目标制定对应的具体审核路径，在路径完成后对审计目标完成情况进行复核，记录出现未完成的情况及原因，对审计质量进行控制。并定期对所有“差异情况”及原因进行统计分析，作为修正审计路径的依据。公立医院内部审计已进入事前、事中和事后全程介入的模式，审计不论在何阶段介入都应完成之前阶段的审计路径，以增加对整个审计项目的理解，保证审计目标的实现，降低审计风险。此外，对审计项目采用审计路径表单化管理，不单可规范具体的审计行为，还可用以提高审计质量，强化审计过程管理。定期或当审计目标发生改变或实际情况发生变化时对表单中审计目标进行重新梳理和修正，并以此对路径重新修订，不仅可提高表单的适用性，还可降低应审计直接目标与终极目标的不匹配带来的审计期望差，提高审计质量和满意度。同时对表单进行分项管理可实现同一项目全流程的审计记录追踪，提高事后审计对前期审计工作的利用程度，提高审计效率，也减少业务部门资料的重复提供，降低与业务部门的摩擦。

四、结语

综上所述，本文受临床路径启发结合实践，探讨了公立医院内部审计路径的构建方法，及构建后的审计路径对审计质量提升及管理的作用。研究结果表明，通过构建公立医院内部审计路径，对规范审计活动，提升审计质量等方面有一定的意义。但此项工作是一项系统性的工作，也是一项长期不断构建更新的工作，不同行业不同地域在审计路径的建立上应有不同的侧重点，运用此路径构建方法，并根据审计目标及实际情况的改变不断构建更新，才能构建出科学合理，符合目前发展现状的内部审计路径。

参考文献

1.施连艳.浅谈医院内部审计质量评估的现状和对策.经济师，2016（06）.

2.王璇.城市公立医院内部审计现状调查与思考.卫生经济研究，2017（08）.

3.袁剑云，英立平.临床路径实施手册.北京：北京医科大学出版社，2002.

4.王素梅，郑石桥.内部审计目标：理论框架和例证分析.会计之友，2017（04）.

5.中华人民共和国审计署.审计署关于内部审计工作的规定，2018.6.屈耀辉.ISO26000与内部审计目标重释.中国内部审计，2012（06）.

7.李明子.临床路径的基本概念及其应用.中华护理杂志，2010（01）

作者:刘婷 单位:南方医科大学南方医院