医院内部控制建设思考

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一、医院内部控制的主要特点

（一）内控目标多元化。公立医院兼具公益性和经营性的双重性质，内控目标更加多元化。作为我国事业单位类型之一，公立医院最根本的使命是为广大人民群众提供质优价廉、专业正规、便捷高效的医疗服务，因此与一般企业追求自身价值最大化的做法不同，社会价值最大化是医院的最终极目标，由此来体现其公益性。但是在公立医院的实际运行过程中，有限的财政资金远远不能满足医院生存与发展的需要，特别是在医疗市场向民营资本全面开放、市场竞争空前加剧的当前，公立医院若要得到进一步发展，提高自身整体效益是必然追求，因此经营性是公立医院的又一特征。正是由于兼具公益性和经营性的双重特征，决定了公立医院的内控目标中既要保证公共服务的效率和效果，又要提高经营活动的效率和效果。[2]（二）内控体系复杂化。医院业务的多样性和组织管理体系的分散性，增加了内控体系的复杂程度。公立医院承担着医疗、教学、科研等多重任务，同时医院往往还有一些经营性的三产业务，其组织结构中不仅包含医疗、护理、医技、行政、后勤等常规部门，还包含科研、教学、三产等机构。因此医院的运行经营需要管理层不仅具备专业的知识和良好的业务技能，还需要良好的组织管理能力才能设计出有效的内控管理体系。（三）资金来源渠道多样化。医院内部控制方法的多样性，使得医院的经营管理具有双重复合性的特征，其资金来源也是多渠道的，除了提供医疗服务收到的款项之外，还有从财政部门获得的补助资金，从不同渠道获得的科研资金、教学资金，培训、膳食、三产等经营性收入资金。不同渠道获得的资金流转的方式不同，所采用的内控方法也有所差异。

二、医院内部控制建设具体步骤

（一）准备阶段。1.建立内控组织机构。[3]（1）内部控制领导小组内控领导小组是医院内控体系建设的决策机构，负责全面领导医院内部控制系统建设、持续运行、自我评价和持续完善工作。该小组由单位“一把手”任组长，主要领导任副组长，相关职能部门负责人任组员。（2）内部控制建设小组内控建设小组是内控领导小组决策的承办部门，具体负责医院内部控制建设的组织协调工作，保证内控建设工作的有效推进。其一般由财务或院务办公室牵头，由熟悉医院业务的职能部门负责人或业务骨干组成。（3）内部控制监督评价小组内部控制监督评价小组负责医院内部控制建设和日常运行进行独立的监督与评价。其一般由纪检监察、内部审计等部门牵头组成。（4）内部控制联络员小组内控联络员小组并非一个独立的组织机构。由于在内控体系建设的过程中，每个科室部门需要对自身的业务事项进行全面梳理、流程分析、风险评估，需要大量的时间和精力投入，因此设置内控联络员制度，由每个职能部门指定一名内控联络员，具体负责联系科室与医院内控建设小组的日常协调和工作衔接，由此保证医院内控体系建设工作全面落实、有效推进。2.制定工作方案。内控建设牵头部门根据本单位的实际情况，制定详细、具有可操作性的实施工作方案。方案内容应包括：控制目标、实施范围、实施原则、工作任务、基本要求、组织方式和职责、工作准备、流程梳理或流程再造、风险评估、制度完善要求、制定内控手册内容和要求等。实施方案编制完成后需应当报医院内控领导小组批准，形成书面决议，组织实施。3.内部控制现状调研。在全面铺开内控体系建设之前，需要对医院当前的内控现状有一个整体的评估。现状调研的方法有很多种，一般采用问卷调查和访谈的方法对单位党政班子成员、各部门主要负责人、重要岗位人员和一般员工进行专项调研，由此全面了解各类人员对单位管理现状的分析、对管控措施的建议。内控建设小组根据调查问卷和访谈记录结果整理出单位内控现状报告，报内控领导小组审批，以便有针对性地开展内控体系建设方案优化。[4]4.宣传培训内部控制体系建设需要单位上至一把手，下至普通员工的理解与支持，因此有针对性地宣传培训非常重要。对单位领导的培训主要集中在内控的意义、作用、理念以及上级主管部门的具体要求等方面。对单位中层的宣传培训需要传达医院领导对内控建设的决心和信心，内控的理念、主要方法、任务分工等。对内控联络员的培训则侧重于技术培训，如经济活动分析、流程图的制作，风险评估方法等。（二）全面实施阶段。1.职能部门层面内部控制建设。医院业务事项梳理可以按照“上下结合”的方式进行。根据“全面性原则”首先由每个职能科室列出自己的业务清单，以此避免遗漏，内控建设小组根据所有科室的业务清单对医院业务进行归类、梳理，形成医院的内控业务事项列表。医院业务梳理分类可以按照不同业务类型和不同维度划分为多个级次，其基本原则是与实际医院管理情况相适应。将业务事项按类别或项目分解给不同的责任部门或责任人，由其组织相关人员进行具体的业务流程梳理，具体步骤包括：（1）描绘出业务的流程图，并对其进行必要的文字描述和说明。（2）逐项分析查找每个业务环节中存在的风险，制作各流程的“风险清单”，对列式的“风险清单”进行风险识别，并最终确认各流程的风险点。（3）根据本单位内控管理的需求，提出业务流程优化调整的方案，并报送内控领导小组。在业务流程优化的方案中应充分利用信息化手段，将业务活动及其内部控制流程嵌入单位信息系统中，减少或消除人为操作因素，提高内控效率效果。（4）根据内控领导小组审批意见，优化业务流程，形成医院的内部控制流程框架体系。（5）细化业务流程中各岗位各部门的设置、明确职责分工，形成岗位责任说明书、部门职责说明书。2.搭建医院层面风险矩阵。[5]将业务流程梳理、现状调查中识别出来的风险点进行分类，搭建起医院的风险框架，编制医院风险清单。搭建医院风险框架，可以按照风险管理一般理论区分战略、运营、财务、合规四大类，也可以按照管理层级分为单位层面风险和业务层面风险。一般都用风险发生的可能性和风险发生的影响程度两个维度来对风险进行评估。内控建设小组应事先研究制定好医院的风险评估标准，指导各部门、各小组对风险清单内的风险进行评估。内控建设小组联合具体承办部门或个人根据单位的具体情况，分别选择风险承担、风险规避、风险转移、风险控制等风险应对策略。内控建设小组整理风险评估结果，制作风险矩阵，并形成书面报告提交内控领导小组，作为完善内部控制的依据。3.健全完善内控管理制度。[6]医院的各项规章制度是内部控制的重要载体，因此搭建完善的制度体系是医院内控体系建设的重要内容。医院的制度体系应与医院的业务事项列表相协调，形成多级次的制度管理框架，由此保证制度的系统性和完整性。在制度梳理时，根据制度框架确定制度层级和内容，遵循既定的编号规则对现有的制度进行编号，同时要求采用统一的制度模版对现有制度进行修改。对于现有制度中和内控要求及真实业务情况有不相适应的地方，也应一并做出修改。逐项核对业务事项列表和内部控制流程框架体系，查找是否有制度未涵盖的内容，提请内控领导小组要求相关业务部门及时补充完整。4.编制内部控制手册内控建设小组整理内控建设活动的有形资料，重点针对内部运行机制和业务层面的预算、收支、政府采购、资产管理、基建、合同管理等事项编制包括业务流程图、风险矩阵、内控制度、关键岗位职责等内容在内的医院内部控制手册。内控领导小组审核内部控制手册，并在医院范围内执行。（三）内部控制评价及持续改进阶段由内部控制评价小组或聘请第三方咨询公司，对医院内部控制体系的全面性、重要性、制衡性、适应性和有效性进行自我评价，根据评价建议进行修正。由内控监督评价小组对内部控制的执行情况进行监督，当医院业务流程出现改变时内控手册也应进行相应的调整。

三、思考

（一）关于医院内部控制业务边界的问题。《行政事业单位内部控制规范》中将内部控制的范围定义为“经济业务”，并详细列明了其所包含的单位层面的内控环境和业务层面的预算、收支、政府采购、资产管理、基建、合同管理等事项。由于医院业务复杂多样，要构建一套全面系统的内部控制体系，仅含以上内容是不甚全面的。《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）中提出要“逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行”，为医院将内部控制边界拓宽到全部业务提供了政策依据。因此，在医院内部控制建设的过程中首先以职能科室为内控建设单元，全面铺开内控建设并在此基础上汇总整理形成包括内部运行机制和关键业务的内部控制手册。由全面业务到专项业务，由此保证内控建设的全面系统，又保证了重点突出。此外需要特别指出的是，医院面临的风险中，医疗安全风险是最关键最主要的风险之一，但由于在实际中已经有独立的机构对医疗风险进行系统管理，因此在医院内部控制建设中，一般不涉及医疗风险控制的内容。（二）关于第三方咨询公司在医院内部控制建设中的作用。当财政和上级主管单位下达医院内部控制建设的任务之后，很多医疗机构考虑到专业能力和时间精力投入等问题，选择第三方咨询公司负责单位的内部控制建设。由于内部控制咨询公司有现成的内部控制实施方案的操作模版，他们的参与能有效解决医院专业人员不足的困难，减少医院相关人员的工作量，保证内部控制评价和建设工作的进程，提高内部控制建设工作的专业性。但是在实际工作中发现咨询公司对医院的具体业务不甚了解，生搬硬套整合成的内部控制建设方案和最终形成的流程图、风险矩阵、制度等，会偏离医院的管理实际，可操作性相对较差。因此在医院的内控建设中，由医院自身负责内控建设，由第三方咨询公司进行医院内部控制的评价较为合理和客观。（三）关于内控建设小组的功能定位问题。内控建设小组全面负责医院内部控制建设的推进实施，在实际工作中经常有业务科室认为内控建设小组应该承担内控建设过程中大部分的具体工作，包括梳理业务流程，画流程图等实质性工作，会出现业务科室推诿、拖延的现象。在内部控制建设的过程中，内部建设小组其实质是组织协调、汇总整理、沟通统筹的角色。在职能科室层面的内控建设中，内控建设的主体一定是业务科室自身，而内控建设小组的工作人员主要是起到指导、协助等作用。

【参考文献】

［1］夏莽，黄炜.我国公立意义内部控制建设现状分析［J］.中国医院，2014（2）：76-78.

［2］余勇晖，余楚烨.公立医院内部控制框架体系构建［J］.财会月刊，2015（6）：21-24.

［3］姜韵宜.《行政事业单位内控规范》实施程序及操作方法探析［J］.财务与会计，2015（15）：55-56.

［4］吴涛，董圆，李晓宇.公立医院内部控制体系建设实践探索［J］.新会计，2016（9）：26-30.

［5］王兴鹏.公立医院内部控制建设指南及实践［M］.上海：上海交通大学出版社，2016.

［6］王爱青，费才华，董欣，等.公立医院如何进行内部控制体系建设［J］.中国医院，2015（6）：41-43.

作者:胡静 潘小珍 单位:温州医科大学附属第一医院