颈动脉内膜切除术麻醉课程设计论文

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一、“颈动脉内膜切除术麻醉”课程的时间和形式安排

《临床麻醉学》课程共有38章教学内容，内容由浅入深，环环相扣。回顾过去3届的教学进度表就会发现，内容紧凑，章节删减非常困难。前期的绪论和各种基本麻醉方式基本介绍的章节位置无可撼动。CEA麻醉均有强烈的专病麻醉色彩，是麻醉基本理论和临床基本技能在专科麻醉中应用的最好体现。如果课程安排太早，学员很可能听不懂，吸收不了，效果事倍功半。日常麻醉学授课都是大班课，每个章节3个课时，总计120分钟。CEA麻醉的授课时间相对较短，6次试讲下来，平均约45分钟就可把疾病背景、外科术式、麻醉注意事项等讲授清楚。因此，教研室决定将CEA麻醉以讲座的形式安排在《临床麻醉学》最后一次大班课，适度延长当天上课时间，要求为必修，但目前所讲授内容并不纳入考核体系，学员可以毫无压力认真听课，术后参与讨论。

二、“颈动脉内膜切除术麻醉”课程的人员安排

作为专病麻醉，并不是职称越高，临床麻醉水平越高。很多教授多年来从事亚学科麻醉，在其他麻醉领域可能造诣颇丰，但是在CEA麻醉领域不一定很强。因此，CEA麻醉的主讲教员必须需要精心遴选，尽量由主持CEA专病麻醉6个月以上的麻醉医师担任，且具有讲师以上级别。从2012年开展CEA麻醉后，相关麻醉的优化从未停止。为了更好地提高麻醉质量，笔者在临床上一直在努力改进麻醉方式、麻醉用药及各种麻醉技能，历次学习班授课的幻灯都有变化。可以说，每一阶段的CEA麻醉都有其时间特性，主讲教员首选预开课期间正在从事CEA专病麻醉的讲师或教授担当。

三、“颈动脉内膜切除术麻醉”课程的内容安排

1.CEA患者人群特点及颈部相关解剖。作为背景资料，必须向学生介绍清楚CEA患者年龄普遍偏大，平均年龄>65岁。其中70%以上患者合并有高血压、糖尿病、心肌缺血等内科基础疾病，30%左右有TIA、反复脑梗等神经系统病史。此类患者的麻醉分级均在ASAIII级以上，属于高危麻醉。如此很容易抓住学生眼球，吸引学生的注意力。麻醉医生很少关注颅内WILLS环，在本次课上就是重点关注内容。此处，应该张挂临床解剖示意图，详细讲解椎动脉和颈内动脉系统在颅底组成的前后交通动脉系统。此外，按图讲解颈动脉窦和颈动脉体。前者为压力感受器，位于颈总动脉末端和颈内动脉起始处的血管壁外膜下，能够感知血管壁的张力，对血压和心率进行调节。后者位于颈总动脉分叉处后方，借结缔组织连于动脉壁上，是机体内一种化学感受器，可反射性引起呼吸加快、加深。特别需要跟学生指出的是外科医生进行CEA手术操作时，可能会出现严重的窦缓，就与压迫颈动脉窦相关。课后指导学生互摸颈动脉窦，明确其体表定位。

2.CEA的麻醉管理目标。不同于其他手术的麻醉，CEA的麻醉目标：术中尽力维持足够的脑血供和氧合，同时避免心脏受到缺血性损伤，减少围术期各种不良刺激，提供快速、平稳的苏醒方式。在课堂上至少需要6分钟左右时间逐条进行解释，力求清晰，学生只有明白了麻醉目标，才能够对如何去做产生兴趣。

3.麻醉方式的选择与实施。目前通用的麻醉方式有两种，全麻或颈丛阻滞。这两种麻醉方法在《临床麻醉学》前期课程均已学过，此处可以选部分相关问题进行提问，促进教学互动。颈丛阻滞本身效果不确切，尤其是颈深部操作时常常需要局麻辅助外加语言安抚才行，此类手术又要求患者头部过度后仰，加之头部很多敷料、无菌布遮盖，患者的不适感非常强烈。随着麻醉学的不断发展，安全舒适成为麻醉的主旋律，颈丛阻滞基本上已经被淘汰，这段教学内容可以插播一些麻醉录像予以辅证。全麻诱导、全麻维持、全麻复苏、诱导性升压和控制性降压等环节都有独特之处，授课教员可以根据自己的经验进行讲解。此处必须跟学生强调：要以发展的眼光看问题，目前所授课内容是比较正规、先进的麻醉技巧。但是，任何事物都是不断向前发展的，将来肯定会有更加优化的麻醉进展，甚至若干年后也许现在的部分内容是错误的，总之让学生学会批判地继承，鼓励学生提出自己的见解。

4.高度的责任心。普通手术麻醉结束后，送至监护室，基本不需要继续管理。但是CEA麻醉必须在整个围术期全程无间隙的进行血流动力学和神经功能监测。在PACU很容易出现血流动力学不稳定、呼吸功能不全、和脑血管的意外。全麻拔管后出现血压高是非常常见并且相对比较容易处理的，但是如果术后出现了低血压就要高度重视围术期心梗和心衰的可能。麻醉药物的残余和颈部血肿都可以使患者呼吸困难；术后脑梗也有一定的发生率，除了与手术因素有关外，还可能与诱导后长时间的低血压、夹闭期脑缺血相关。而术后脑出血则多与苏醒期高血压控制不力有关。此类并发症，麻醉医生虽然无力去避免，但是绝对能够早发现，进而整合医院力量及时去处理，提高医疗质量。用幻灯片形式展出CEA麻醉术后心衰、术后脑梗和术后脑出血的真实病例，让学员真实感受到麻醉医生责任的重大，更好地为将来走向临床麻醉打下心理基础。

四、预期与展望

作为全新的章节，尤其是麻醉教研室自主设计的新课，CEA麻醉的授课肯定会面临诸多困难和不确定因素。但笔者相信，通过授课教员的精心准备和教研室同仁的大力协助，此新课应该能在明年春季学期如期开讲，和学生共享临床CEA麻醉的精妙之处，同时也为后续《临床麻醉学》新开章节做好有意义的探索。

作者:郑栋煜陈巍李盈科刘虎宋哲明李永华单位:上海长征医院麻醉科