法医临床司法鉴定原因分析

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法医临床司法鉴定，也称活体损伤鉴定。是鉴定人运用临床医学、法医学、影像学及其它自然科学乃至社会科学的理论和技术方法，通过相关司法鉴定技术标准，解决司法实践中有关人体损伤、残疾、疾病及其他生理病理等医学问题的一门证据科学。其主要内容包括：三期（误工期、营养期、护理期）鉴定、保险鉴定、护理及医疗依赖程度鉴定、损伤程度鉴定、伤残程度鉴定、损伤与疾病关系评定、医疗纠纷鉴定、诈病（伤）及造作病（伤）鉴定、致伤物和致伤方式推断等。近年来，我国道路交通事故、人身伤害刑事案件、医疗纠纷等侵权类案件剧增，法医临床司法鉴定业已成为社会关注度甚高的法医类司法鉴定之一，其中涉及的活体损伤程度评定、伤残程度等级及医疗过错鉴定等，已成为社会普遍关注的焦点问题。在司法实践中，案件当事人、律师甚至警察、法官等司法人员普遍认同法医临床司法鉴定工作技术性和专业性均较强，同时有现代化医学仪器客观检查结果支撑，故法医临床司法鉴定意见失真乃至错误的可能性概率极低。本质上司法鉴定意见是鉴定人使用科学理论和方法进行思维活动加工分析，主观判断的结果。由于鉴定人受到主、客观因素的影响，法医临床司法鉴定意见出现失真乃至错误的可能性不可避免。特别是法医临床司法鉴定意见错误，不仅影响了司法鉴定意见的准确性和客观性，增加了案件诉讼成本。更不利于案件诉讼活动的正常进行。法医活体司法鉴定意见错误常见的可能原因分析：

一、从司法鉴定法定程序角度

法医临床司法鉴定法定程序首先需要分析被鉴定人最终后果或结局与损伤的因果关系，尽可能以客观的方法检验评价，避免完全依赖被鉴定人的主观陈述。司法鉴定实践中，鉴定人经常会遇到委托单位提供的被鉴定人损伤后门急诊病历、医学影像片资料、或损伤器官伤前功能状态病史材料等缺失甚至遗失等情形，如果直接受理此类鉴定就违反了法医临床司法鉴定的法定程序。因为这样不利于损伤行为和后果结局的因果关系分析及鉴定材料间无法相互印证补充，缺乏关联性而导致鉴定无法进行。对此，鉴定人应该要求委托单位重新取证，对损伤行为、被鉴定人后果及目前情况与损伤行为的因果关系予以确认，以避免法医临床司法鉴定意见错误的出现。此外，鉴定中往往还会出现被鉴定人诈病、诈伤、造作伤、法医学活体检查时不配合等情形，尤其多见于肢体关节活动度检查、外周神经损伤后肌力异常，视听觉功能异常鉴定等案件，严重影响到送检鉴定材料的客观真实性。基于此，客观反映被鉴定人真实病理状态的偷拍偷录的鉴定材料与日俱增，这毫无疑问是有利于鉴定。但是鉴定人应该就这类资料的合法性予以确认，否则基于不合法的鉴定材料做出的司法鉴定意见必然是错误的。

二、从法医司法鉴定人角度

法医司法鉴定人是法医活体鉴定工作的主体，对鉴定意见的准确性和客观性起着非常重要的作用。我国实行司法鉴定人登记制度，鉴定人依法获得司法鉴定资格，是法医临床司法鉴定意见具有证据效力的前提。然而，司法鉴定实践中存在部分鉴定人法律责任意识淡薄，鉴定业务素质有待提高，常常出现因鉴定人主观因素，导致鉴定意见错误。目前，由于我国司法鉴定人资格评审制度缺乏行业统一性，不同省份区域间差异明显。基于此背景下，鉴定人从事法医临床司法鉴定，仅仅具有法定要求是远远不够的。准确讲，鉴定人在鉴定具体个案时，除了要看到被鉴定人的损伤，目前后果或结局，更要着重分析被鉴定人的损伤机理、损伤的发生发展过程，明确目前损伤后果与损伤之间有无因果关系。我国应该采取通过司法鉴定人协会等行业培训及专业交流多种途径提高法医临床鉴定人鉴定理论和业务能力，促进法医临床鉴定质量的提高。司法鉴定实践中，部分鉴定人行法医学活体检查时，对具有排除性认定的阴性结果及对本次鉴定有干扰的阳性结果等不予检查或记录，仅仅只检查与委托事项有关的阳性结果，错误的法医活体检查结果也就直接导致鉴定意见的错误。部分鉴定人不是力求准确，而是求“大概”、“好像”和“差不多”，导致鉴定意见书中内容自身存在诸多矛盾。如被鉴定人右胫骨中段骨折，右股骨内外髁骨折者，鉴定人法医活体检查时记录右膝关节僵直，关节活动完全丧失。鉴定意见书分析说明部分又认定为右膝关节功能丧失约80%。这就难免会导致错误鉴定意见的产生。部分鉴定人虽然能够熟练掌握法医临床学理论知识，但是相关医学的认知仍大多停留在表面，对于损伤、疾病的发生发展及转归缺乏深刻认识。体现在鉴定意见书中表现为分析说明部分对经治医院的临床诊断缺乏肯定或否定的基本判断，基本上送检病历材料中的临床诊断即为鉴定人的损伤认定依据，没有对临床诊断与本次损伤是否相关进行必要的甄别排除。内容简单，缺乏逻辑性。同时存在对法医活体检查中出现的器官功能障碍（视力、听力等障碍）与本次外伤之间的因果关系予以分析判断，因果关系不明确。基于此得出的鉴定意见显而易见是错误的，不除外鉴定人主观故意为案件当事人提供逃避法律责任的可能，或者骗取法律赔偿的途径。实践中，临床医生对复杂疑难疾病常常会存在臆想诊断，法医鉴定人绝不能臆诊。诸如：被鉴定人因损伤导致失血性休克，处于休克代偿期时临床也会考虑诊断为失血性休克。法医活体鉴定时诊断失血性休克确必需要考虑被鉴定人的失血量、补液补血情况，临床症状和体征等。否则，基于此得出的鉴定意见肯定不是科学准确。部分鉴定人还存在引用鉴定标准错误等情况，从而导致鉴定意见错误。

三、从鉴定技术标准角度

理论上讲，司法鉴定意见应该具有唯一性。但是，由于我国法医临床司法鉴定技术标准中存在部分条款表述不确定性，诸如同等级间不同鉴定标准条款间轻重不均衡、缺乏同一损伤不同人群间的差异，部分伤情缺乏相关标准等情形，致使鉴定人缺乏相关依据，导致鉴定意见错误发生。如法医临床学对足弓结构破坏程度的认定标准仍未统一，这是导致法医临床司法鉴定意见存在偏差及错误的一个主要原因。此外，在法医临床鉴定实践中，部分法医鉴定人不能准确地理解鉴定技术标准中的部分条款内容及相关法律条文，甚至出现故意滥用、误用鉴定标准，从而导致鉴定意见存在偏差。随着新的临床物理及实验室检查手段的不断使用，同一损伤，应用不同的检查方法，可能会得出完全不同的检查结果。而且地区间不同医疗机构和鉴定机构所具备的检查仪器设备及医务人员和鉴定人技术水平差异对同一损伤进行不同的检查，都可能使同一案件出现不同的司法鉴定意见，这也是导致当前司法鉴定适用标准及鉴定意见错误一个重要原因。目前，亟待需要完善相关法医临床鉴定技术标准条文的学习，对于法医鉴定人更好准确地理解和应用，进而得出正确的鉴定意见，是大有益处。通过学习，保证鉴定意见的得出有章可循、有法可依，进而能够大大减少多次重复鉴定。我国法医临床司法鉴定相关标准和条款中很多尚需进一步完善，标准的定期修改和不断完善乃至重新制定将逐渐成为必然。

四、从鉴定材料角度

法医临床司法鉴定材料一般包括门急诊病历、住院病历、手术记录、出院小结、医学影像片、办案机关询问及讯问笔录，还包括鉴定人对被鉴定人的法医学活体检查以及影像学阅片结果等，甚至包括录音、录像以及民事、刑事和行政诉讼材料等。就法医临床鉴定而言，在损伤不同时间进行鉴定，被鉴定人的损伤及其并发症后遗症等客观情况会存在很大差异。这就要求鉴定人必需运用多种方法以识别鉴定材料的真伪。鉴定人应当注意鉴定材料的完整全面及与鉴定事项的关联性。鉴定材料的完整全面要求委托单位提供能够反映损伤行为和损害后果因果关系的从门急诊病历、住院病历直至鉴定时的出院后随诊病史材料和影像学资料，从侵权行为事实的认定到损伤行为与后果结局的因果关系的初步判断，都应当完备无缺。诸如外伤后听力视力下降的损伤程度及伤残程度鉴定中，委托单位应该尽可能提供被鉴定人受伤前听力及视力证明等。此外，对鉴定材料与鉴定事项关联性的审查，还可以防止和发现被鉴定人隐瞒既往受伤史及诈伤造作伤等情形，有利于鉴定人对既往陈旧伤、疾病的判断。对于部分鉴定材料中存在的如字迹潦草、临床诊断表述同法医临床鉴定技术标准要求冲突等问题，要谨慎处理。对于鉴定人识别难度较大的，可以通过委托单位或者鉴定人找当事医生进行取证等。在法医临床司法鉴定实践中，鉴定人为了更加科学准确的得出鉴定意见，经常寻求临床医生专家的帮助。邀请相关临床专家参与法医临床司法鉴定工作，是提高鉴定意见更加科学准确的有效途径之一。但是法医鉴定人必需清醒认识到临床医生工作思维多从诊断、治疗等角度考虑，从受伤原因、受伤过程等角度进行的法医学思维往往严重不足。这就要求鉴定人必需坚持审慎的态度，评估使用鉴定材料时多采纳客观检查资料和客观描述，客观地考虑临床病史材料中的推断性假设性诊断。避免对临床医生专家过度依赖信赖，不敢质疑，直接照搬临床专家意见或者直接使用临床影像学检查报告，从而得出错误的司法鉴定意见。

五、从鉴定时机角度

对法医临床鉴定而言，随着时间的变化，人体损伤及其损伤并发症和后遗症等会发生相应改变。同时，损伤情形因人而异，损伤的自我修复也是一个动态变化过程。司法鉴定实践中，绝大多数法医临床司法鉴定需要按照委托单位的要求进行鉴定，部分鉴定人因为当事人举证时限和案件审理时间等法律规制的限制，经常对鉴定时机把握不当，出现未达医学治疗终结即行鉴定。如损伤后视力、听力不明原因下降，临床诊断不明确就进行损伤程度及伤残等级评定等。对损伤并发症及后遗症未能给予准确的评估，造成鉴定意见错误。综上，鉴定人只有具备扎实的临床医学、法医学等学科知识，鉴定人依据的科学技术是经过验证准确可靠的，进一步完善统一我国的法医临床鉴定规范体系，明确提出法医鉴定标准操作规范，细化伤病评判标准。通过技术法律法规，规范法医临床鉴定工作的有序进行，使我国法医临床鉴定达到规范化、科学化标准。尽可能减少错误的法医临床司法鉴定意见出现，从而保证司法的公正和权威。

作者:梁小锋 单位:西北政法大学公安学院法医学教研室

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