文拉法辛联合认知行为疗法治疗惊恐障碍临床研究

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【摘要】目的探讨文拉法辛联合认知行为疗法治疗惊恐障碍的临床疗效。方法将69例惊恐障碍患者随机分为研究组37例，对照组32例。两组均给予文拉法辛治疗，研究组联合认知行为治疗，疗程12w。于治疗前及治疗2w、4w、8w、12w末采用汉密顿焦虑量表评定临床疗效。结果治疗12w末研究组显效率63.3%，有效率86.07%；对照组分别为33.3%，66.7%（χ2=5.078，3.354，P<0.05）。汉密顿焦虑量表总分研究组治疗2w末起较治疗前有极显著性下降（t=5.555，P＜0.01）；对照组治疗4w末起较治疗前有极显著性下降（t=4.267，P＜0.01）；精神焦虑因子及躯体焦虑因子分两组治疗后各时段评分均较治疗前有显著或极显著下降（P＜0.05或0.01）；各因子同期评分研究组较对照组下降显著（P＜0.05或0.01）。结论两组均有显著疗效，但文拉法辛联合认知行为疗法起效更快，疗效更显著。

【关键词】认知行为疗法；惊恐障碍；文拉法辛；汉密顿焦虑量表

阿普唑仑和SSRIs治疗惊恐障碍(PD)的临床疗效已得到临床广泛印证。90年代文拉法辛的问世开辟了治疗PD的另一途径。认知行为疗法(CBT)在治疗PD方面意见不一，Liebowitz认为它的效果不肯定［1］。Barlow认为能促进药物疗效［2］。为此，本研究应用文拉法辛联合CBT治疗PD进行了对照研究，以探讨其临床疗效，报告如下。

1对象与方法

1.1对象

病例来源于2003年11月～2006年12月在我院住院的PD患者。入组标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）PD诊断标准；（2）汉密顿焦虑量表(HAMA)总分≥18分；（3）入组前1w内惊恐发作≥1次；（4）血常规、肝功能、心电图和体格检查均无异常。排除标准：（1）有严重躯体疾病者；（2）既往有认知功能缺陷，目前使用过抗抑郁剂者；（3）有酒精依赖共病，目前接受过心理治疗者。共入组69例。其中男27例，女42例；年龄16a～69a，平均(36.3±15.1)a；病程4w～3a，平均(8.67±9.23)mo。按就诊顺序随机分为研究组37例和对照组32例。两组一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)。研究组脱落7例，对照组脱落2例，两组实际完成研究各30例，脱落病例不纳入结果分析。

1.2方法

1.2.1治疗方法

两组均给予文拉法辛50mg～250mg·d-1治疗，研究组联合系统的CBT治疗，观察12w。CBT:（1）认知重建：由心理治疗师和经过培训的研究助手对研究组患者分别进行交流，了解患者的自动思维，潜在的功能失调性假设和负性思维模式，并进行症状分析，予以心理辅导，帮助患者消除歪曲的认知方式。（2）行为训练：①放松训练，将患者处于不断暴露于诱发惊恐的情景，训练呼吸深度、频率及辅助性间歇性纸袋罩住口鼻，减少二氧化碳的呼出等。②想象训练，让患者闭上双眼想象诱发焦虑的情境和经历，辅以消除焦虑的方法，使患者可以在真正面对此情景前学会如何控制。（3）CBT起始2mo1次·w-1，以后改为1次·2w，50min～60min·次；每次会晤要书面记录交谈领悟经过及实践体验；参与的治疗师觉得脱离治疗草案时，应随时接受有资格的行为治疗师的督导。

1.2.2疗效评定

由经过培训的中级职称以上的精神科医师，于治疗前及治疗2w、4w、8w、12w末采用HAMA评定临床疗效。以治疗12w末HAMA减分率判定临床疗效，减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著进步，≥25%为进步，＜25%为无效。

1.23统计方法

所有数据应用SPSS12.0统计软件包处理，采用t检验，χ2检验。

2结果

2.1临床疗效

治疗12w末研究组痊愈8例，显进11例，进步7例，无效4例，显效率63.3%，有效率86.07%。对照组痊愈4例，显进6例，进步10例，无效10例，显效率33.3%，有效率66.7%。两组显效率比较有显著性差异（χ2=5.078，P<0.05），有效率比较有显著性差异（χ2=3.354，P<0.05）。

2.2两组治疗前后HAMA评分比较，见表1。表1两组治疗前后HAMA评分（略）注：与对照组比较﹡P<0.05，﹡﹡P<0.01

表1显示，HAMA总分研究组治疗2w末起较治疗前有极显著性下降（t=5.555，P＜0.01）；对照组治疗4w末起较治疗前有显著性下降（t=4.267，P＜0.01）。两组同期评分比较治疗2w末研究组较对照组下降显著，差异有显著性（t=2.491，P＜0.05），4w末有极显著性差异（t=3.117，P＜0.01）。精神焦虑因子及躯体焦虑因子分两组治疗后各时段评分均较治疗前有显著或极显著下降（P＜0.05或0.01）；两组间各因子同期评分比较研究组较对照组下降显著，差异有显著或极显著性（P＜0.05或0.01）。

3讨论

文献报道［3，4］PD的发病机制至今尚不明了，在生化方面主要有神经递质假说和神经内分泌假说，前者包括5羟色胺（5HT）系统功能亢进，去甲肾上腺素（NE）系统功能亢进等假说。文拉法辛是5HT和NE重吸收双重抑制剂，可增加突触间隙5HT和NE的含量，从而改善惊恐症状。药物治疗虽能明显控制惊恐发作，但对预期焦虑，特定情景的回避并无明显作用。而认知行为治疗可帮助患者彻底摆脱PD的痛苦和社会功能损害，纠正其歪曲的认知。有研究表明［5，6］，认知行为治疗优于等待治疗的对照组。本研究显示，治疗12w末研究组显效率，有效率均显著高于对照组。HAMA总分研究组治疗2w末起较治疗前有极显著性下降（P＜0.01）；对照组治疗4w末起较治疗前有极显著性下降（P＜0.01）。精神焦虑因子及躯体焦虑因子分两组治疗后各时段评分均较治疗前有显著或极显著下降（P＜0.05或0.01）；同期各因子评分比较研究组较对照组下降显著，差异有显著或极显著性（P＜0.05或0.01）。提示两组治疗均有显著疗效，但研究组起效更快，疗效更显著。此结果与国内外报道［7～9］基本一致。总之，对惊恐障碍的治疗方法多种多样，文拉法辛联合CBT治疗效果令人满意。

【参考文献】

［1］LiebowitzMR.Panicdisorderaschronicillness［J］.JclinPsychiatry，1997，58（suppl13）：15

［2］OttoMW,RollackMH,MakiKMEmpiricallysupportedtreatmentsforpanicdisorder:costsbenefitsandsteppedcare［J］.Jconsultclinpsychol，2000，68：556

［3］徐韬园.现代精神病学［M］.第1版.上海：上海医科大学出版社，2000：339～341

［4］GerraG,ZaimovicA,ZambelliH,etal.NeuroendocrineresponsestopsychologicalstressinAdolescents，withanxietydisorder［J］.Neuropsychobiology，2000，42：82

［5］WillamsSL.FalbolJ.Cognitiveandperformancebasedtreatmentsforpanicattacksinpeoplewhichvaryingdegreesofagoraphobicdisability［J］.BehavResTher，1996，34：253

［6］JosienSchuurmans,HannieComijs,PaulMGEmmelkamp,ChadMGundy,etal.ARandomized,ControlledTrialoftheEffectivenessofCognitiveBehavioralTherapyandSertralineversusaWaitlistControlGroupforAnxietyDisordersinOlderAdults［J］.AmJGeriatricPsychiatry，2006，14：255

［7］BarlowDH，CormanJM，ShearMK，etal.Cognitivebehaviortherapyimipramineortheircombinationforpanicdisorder:Arandomizedcontrolledtrail［J］.Jama，2000，283：2529

［8］KARLE.MILLER,MD.CBTandMedicationforPanicDisorder［J］.AmFamilyphysician，2005，72（10）2104

［9］赵长银，王永萍.博乐欣合并认知行为疗法治疗惊恐障碍对照研究［J］.山东精神医学，2003，（1）：