客观结构化临床考试在毕业实习的应用

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【摘要】客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）因其较强较高的客观性及实践性的特点，在临床教学中广泛运用于考察临床专业毕业生临床应用能力，并能准确的进行考核和反馈，还能够有效客观地评价学生的临床技能和临床决策能力，因此是一种高效的评价方法。结合我院临床技能培训课程，采用客观结构化临床考试方法，评价其考核临床医学专业毕业生的临床能力的可行性，推进教学改革，进一步完善OSCE毕业考试设计与组织，可以更全面和客观的评估医学生的临床能力，调动学生的主观能动性，锻炼其临床思维和临床操作能力，同时培养学生的医患沟通能力和职业素养。提高学生的临床技能操作水平和综合素质，从而为其今后的临床工作打下坚实基础。

【关键词】客观结构化；临床考试；临床医学专业；毕业生；实践技能；组织与实施

临床技能课程的实践性极强，而临床本科学生在毕业时需要具备一定的临床能力，包括病史采集及病史书写的能力、体格检查的能力、诊断的能力、制订治疗计划的能力、临床操作的能力、语言表达能力、临床思维能力和专业态度[1]。OSCE是当今国际上较为通用的考核方法，可以提升学生的临床能力。因此，是一种评估医学生临床操作技能的新方式和评估方法[2]。按照中国医学本科教育标准和毕业生应达到的基本技能目标[3]，制定出多站式考核的相关方法、内容以及统一的评分标准，设置相应临床基本技能操作站点，从多方面地评价临床本科生的临床能力。通过OSCE也让学生更为触动的了解和看见在见习时不能够理解和全面掌握到的临床技能操作，并针对这些进行更为具体的练习，增加了本科生的主动性与趣味性[4]。

1考试应用与组织

1.1标准化病人

（standardizedpatient，SP）培训与运用有研究表明：SP的使用使得考站的设计更公平并且更可能保持评分的一致性[5]。拥有合格的SP是教学医院所必备教学条件，也是OSCE考试的重要条件与基础。遵义医科大学附属医院临床技能实验教学中心已经通过相关专业步骤培训后并进行培训内容强化，合格后应用在OSCE考试的病史采集和体格检查项目中。

1.2相关人员培训

考试前组织开展了相关人员培训工作，培训人员主要包括参加考试的考官、考务人员等。1.2.1OSCE考官每学年的考官都需要根据当年本科毕业的考生人数来制订，考官均从附属医院各相关临床科室，抽调高年资的临床带教老师，首先带即将监考的老师进行相关培训：如让监考老师首先熟悉考场、认真了解考场的设置，然后对监考老师进行评判标准的细致解读、现场示教，最后对监考老师们进行统一考核项目评分标准，配合考试保持良好的依从性。1.2.2设置的考务人员及志愿者根据OSCE考试涉及站点、考核内容较多，设置相关的考务人员和志愿者并进行培训，如考务人员需要对考场、考试模型、设备等十分熟悉和了解，指引考生进站考核，并指引换站，进行相关考试准备，成绩录入、成绩上传；志愿者进行考试评分表收集归类等相关事项。

1.3OSCE设置考场、所需器材设备等

有研究说明要对学生的学习目标、学习方法形成关键性的指导作用就要设立科学合理的临床实践教学与评价方法[6]。针对我院临床技能实验教学中心制订的考核方案，按照考试中每个考站的考核内容需要，进行合理调配模拟设备及购置必须考试所需模具、耗材。

2布置、设计OSCE考站和流程

OSCE站点设置与实施：实践技能考核重点考查学生临床思维能力、动手和操作能力、医学人文素质，根据我院实际情况，其站点设置：第一站：病史采集站+医患沟通站，SP病人，以询问现病史为主（考核5分钟）+情景模拟、回答相关问题（考核5分钟）。第二站：体格检查站，考生在标准体检者身体上进行操作，学生抽取全身体格检查部分内容作考核（时间15分钟）。第三站：内科操作站，主要包括胸膜腔穿刺术/腹腔穿刺术/骨髓穿刺术。抽取一项穿刺术考核，并回答考核教师相关提问（考核时间15分钟）。第四站：外科操作站，主要有切开、缝合、拆线（考核时间15分钟）+无菌术：洗手、穿手术衣、消毒铺巾（考核时间15分钟）。第五站：成人徒手心肺复苏（5分钟）。第六站：妇产科技能考核站，主要包括妇科常规检查/产科四部触诊法。抽取其中一项考核（考核5分钟）。第七站：护理考核站，主要包括导尿/吸氧/吸痰/胃管置入，抽取其中一项考核（15分钟）。第八站：辅助检查站：心电图分析站-对2张心电图检查的结果进行判读（考核时间5分钟，机考）+影像学站-对2张X光检查的结果进行判读（考核时间5分钟，机考）+实验室结果判读站-对2张实验室辅助检查化验单结果进行判读（考核时间5分钟，机考）。第九站：综合站（临床思维及应变能力）：集体笔试，对给出病例做出诊断、鉴别诊断，提出治疗方案（40分钟）。除第一站与第二站外，余下七站在多媒体上操作、医疗仿真模型、纸质版考试，这就需要临床本科专业学生毕业时完整体现出所有的基础知识、临床基本技能操作及人文关怀，在进行考试时，所有考生按照考试相关要求，依次进入每个考站，完成考核方案相应的考试项目。每站都有设置好的考核时间，按考站顺序完成所有考试，每站满分为100分。

3题干及评分标准的制订

在之前的住院医师规范化培训的研究中就提过，考试题目以及相应评分标准是高质量完成OSCE的核心内容，在考试前应统一、全面制定完成[7]。因此，OSCE考试能否顺利进行，题干及评分标准是非常重要的内容，按照附属医院临床技能实验教学中心对临床医学专业毕业生客观结构化临床考试（OSCE）实施方案，依据《中国医学生临床技能操作指南》，组织临床教学单元骨干教师，根据临床医学专业本科教学大纲和临床技能考核指标并进行参考，建设我院的相关教学病例编写和题库，并综合分析后确定各考站题干及评分标准体系。要求题目难易适中，其评分标准要求客观、细化及操作性强。

4考试对象

近3年来以我校临床专业毕业生为对象，坚持对每届参加考试的学生作问卷调查，考核的学生均为遵义医科大学临床医学专业大五学生，已完成所有的课程学习，课程设置及教学进度均无差别。

5成绩统计及反馈

考试结束后，将统计出的成绩进行分析，并对存在问题作集体反馈，有助于今后技能培训课程教学的改进和提高。

6讨论

对教学医院而言，临床医学的毕业生是即将踏上专业旅程的关键一程，其考核制度更是相当重要和关键的，是医学生们在本科阶段整体学习的一个评估，是否达标的重要指标，对本科阶段的教学效果、教学质量的检验和改进教学工作的有效手段[8]。对医学专业的学生而言，临床技能的毕业考核相当重要，学生们也十分重视，通过实施OSCE，其一，可以从考核中得到相关反馈，了解和掌握学生们的学习情况及学习效果，从而改进教学，提高教学效果；另外，通过实施OSCE，医学生在真正的实践考核中，认识到自己需要改进、提升和全面强化的方面，并进行总结和强化练习，也为进一步的学习和接轨国家相关的考试做好准备，打下坚实的基础[9]。其临床技能是为临床服务的，最终体现的是医学生的临床能力，因此，反应医学生真实的临床能力的有效途径就是对其进行技能的准确考核[10]。医学教育的主要形式，是顺应医学发展，培养思想素质过硬的必由之路。建立规范而全面的考核方式[11]，而OSCE的考核形式得到了考生和相关考核专家的普遍认同[12]。OSCE是“以临床操作为基础进行测试”（performancebasedtesting），作为现阶段常用的评估临床能力的一种考核方法，和检验临床能力的一种手段，能兼顾对专业知识、技能和态度的评价[13]。并且能涵盖医学多个学科的考核和综合评价，做出客观性的分析，让毕业生们在临床技能实践操作方面得到重要的可观的认识，在整合学生的理论基础知识的同时，让实践技能得到不断的提高和强化，为走上临床做好临床医生打下坚实的基础[14]。我校OSCE站点的设计，设置了病史询问、体格检查等九个大站点的系统内容，这样在考核的过程既能帮助学生整合系统的知识，还能逐渐梳理知识，让学生更好的与实际工作需求相契合，大大提高了考核的满意度。因此，目前被广泛应用于医学生毕业的考核，对其临床综合技能等能力进行考察[15]。OSCE考核模式具有客观性、有序性、有组织的特点，根据我校制定的教学极考试大纲的内容，针对医学毕业学生而加入相应的考核内容及其方法。作为我院的实践教学部门，要充分利用好医学教学的相关模型、设备、器材及标准化病人等，在相应的教学平台进行操练和考核，以病史采集、体格检查、外科基本技能、辅助检查分析、人文关怀等综合的临床思维及能力，较为全面对医学生临床实践能力的测试。这样有利于培养学生良好的职业行为，适应现代社会的需求。随着对OSCE的深入认识和熟练运用，以及现在对OSCE不断完善，让学生和教师不断收益，在临床上不断突显出其优势，使得这一考试模式在医学教学评价中得到肯定，因为具有涵盖的考试内容比较全面，使其能更为客观和标准的评价。如今已广泛应用于临床医学类的各种实践能力考核，因为针对临床实用人才的钢需，能在临床上及时、稳而完整的处理实际病例或相关问题才是培养医学人才的重要目标。对于临床医学的毕业生而言，进行OSCE考核不但能反应其真实的临床技能水平，而且还具有较好的客观性。更能与国家执业医师考试接轨，让学生不仅在临床技能方面得到很好的练习与提高，还能在意识层面得到提升，明白国家执业医师临床技能考试的流程和重要性。另外，在考核中反馈出的问题，学生可以根据实践方面的不足，进行针对性的强化练习，而教学方面，可以进行针对性的教学指导和改进[16]。我校对临床专业毕业生技能考核采用OSCE考试模式运行10余年，积累一定的经验和基础，但通过总结和反思，仍存在一些不足与问题：（1）考核内容需要持续优化，尽管OSCE考核接轨于国家执业医师考试实践技能考试，考核站点和内容、考核顺序等方面根据每个院校的具体情况不一样呈现多样化的趋势。（2）进行SP的可持续发展，虽然我院在SP方面的培训与管理有一定的经验及基础，不仅在社会进行招聘、选拔及培训，还从医学专业低年级和非医学专业的本科生中选拔培训，让社会SP和学生SP（SSP）的利用时间可以互补，得到范围最大最优化运用；但在SP管理方面，让需要进一步的整合加强，并逐步构建可持续发展，最大限度满足OSCE及相关实训教学课程的需要。

作者：李庆钰 杨春丽 唐俊