城乡一体化医疗保障制建立研析论文

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【摘要】新型农村合作医疗制度有关各方的社会心态是其可持续发展重要因素，本文从社会心态视角切入，在政府、医疗机构、农民心态分析的基础上，分别从医疗消费心理、三方角色定位角度提出了笔者初浅的认识，并就城乡一体化医疗保障制度的建立，提出了初步的设想。

【关键词】新型农村合作医疗；社会心态；社会角色；对策初探

一、背景

医疗福利需求是社会福利范畴中的重要组成。关注医疗福利，积极实施、推行、改革医疗保障制度是新中国建立以来我党重要的民心工程。依托贫瘠国力建立起的农村合作医疗制度，曾极大地牢固了广大农村对我国社会主义制度优越性的认识，也赢得了国际社会对我国社会主义制度建设事业的赞许和尊敬。但是，任何制度的建立与完善、推行与实施都离不开社会、经济发展的大环境、大背景。

1978年以来，我国一改计划经济时代坚守社会公平优先的思路，突显效率优先的原则，已取得30年来举世瞩目的成就。但是，指导思想的转变必然会左右具体工作的形态，在农村，有关医疗保障政策的变更，就是较为明显的例证。具体讲，医疗保障政策就呈现出以下的演变过程：“低水平的全民普及型—选择性的剩余型—高水平的全民普及型”，从过程来看，纵观全国已渐次向高水平的全民普及型阶段推进。这一变迁引发的冲击和震动是多方位的，反映在社会心理层面，就是有关各方社会心态上的变化和由此表现出的相互关系上的调整，对此进行一定的分析，是进行相关弱势群体社会政策研究时不容忽视的方面。

本文仅从社会心态层面切入，试图为新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)的建立提供一定的基础素材。

二、制度演变下的社会心态特征

2.1心理认同存在差距。

马斯洛需要层次论，包含生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要五个层次。其中，安全需要就包含人们对健康保障的需求。新农合的目的，是为了提高广大农村居民的健康福祉，农村居民作为“理性的经济人”，对新农合的认知和态度，其实无所谓“对”或“错”，都是出于自身利益的理性选择。农村居民的认同和参与是促进新农合制度可持续发展的重要因素。

传统“家本位”的思想左右中国几千年，邻里“互助共济”的观念，对较少现代社会冲击的农村而言，显然要更为蒂固。在农村，处理社会经济事务时更多的是血缘、情缘和地缘的成份，且三者的效力呈渐次递减的态势。反映在新农合制度建立上，则是有“利”有“弊”：“利”者，乡里乡亲，稍加引导，也许轻而易举；“弊”者，对“地缘”成份的信任度不足，当个人发生疾病风险时，更多的还是求助于亲朋，对新农合兴趣不大。

2.2相对剥夺感的影响。

贫富差距扩大导致弱势群体“相对剥夺感”显化。根据亚行2007年8月的研究报告，22个国家中，我国的贫富差距已居亚洲之冠。我国2007年基尼系数是0.48，倘若不考虑国情特点：地区间差异、地域间互动的中国特色，早就超出了国际社会公认的警戒线。

现实压力，使得我国农村居民在收入的投向上显示出新的时代特征，同样也有“喜”有“忧”：“喜”者，教育投入优先发展的观念深入人心；“忧”者，资源稀缺，其他的保障则无力顾及。在农村，有限的收入除必要的日常开支，大多投向子女教育，对潜在医疗风险的防患则有心无力。新农合制度的缺陷在于：强调了小概率的“大病统筹”，轻视了普遍的预防保健。健康良好者，大病预期发生概率小，参保意愿不足，仅凭高危人群的参保驱力，是很难支撑起真正高效的新农合制度的。再者，对于那些还处于温饱线边缘的农民，实际上还会受到封顶线、门槛费的限制，相对收入而言，个人承担数额仍然不小。贫困的农民依然看不起病，制度的真正受益者依然是相对富裕的群体，结果是强化了贫困农民的相对剥夺感，从而进一步弱化了弱势群体——底层多数农村居民真心、全力参与新农合的内在动力。

2.3信任掣肘不容忽视。

一方面，信息不对称使得医疗服务对象处于弱势地位，病人对病情知识和用药科学缺乏了解，而医方经营压力又容易导致诱导需求，过度服务的现象出现。另一方面，医生存在职业倦怠感，每天接触大量的病人，望、闻、问、切要付出艰辛的脑、体力劳动，疑难杂症更增加了医生的心理压力，紧张、谨慎的职业心态，自身的声望考虑，会选择更多外力以获得对疾病更为保险的诊断，有意无意地借助高精尖的医疗器械，借助进口的、昂贵的药物来减轻医疗事故的责任风险。所有这些，实际都可能成为新农合制度设计和推行中的掣肘。

2.4高需求人群的现实困惑。

医疗服务的高需求人群是老年人，在新技术更新迅猛的时代冲击下，老年人在家庭中的经验效用迅速退化，权威地位逐步丧失，加之新生代的农村剩余劳动力大量涌入城市，其城市融合的自身压力进一步影响到他们对老人的赡养效用。留守老人们多胎生育的生理代价、常年辛勤劳作的后果、子女远离的孤独感，诱使其疾病发生概率加大，考虑到现代农村人口老龄化在绝对值和相对值(青壮年外出)上的双重压力，使得新农合制度实际是举步维艰，大病保不住，小病顾不上。

三、政府、医疗机构、农民三方关系诠释

3.1政府与医疗机构的博弈。

公共管理理论揭示，政策成败的关键不仅在于本身是否科学，而且在于能否得到妥当的执行，后者很大程度上又与执行主体的主观态度与行为有关。新农合制度中各级政府是政策的制定者和推动者，医疗机构才是真正的执行者，他们之间存在博弈。地方政府需要加大财政投入，各级医疗机构又面临市场的现实压力。对那些财政本来就紧张的地区，政府弱势必然会影响到对医疗机构的调控和约束效力。

3.2医疗机构与农民的博弈。

医疗费用是医患双方关注的焦点，前者追求政府和制度约束下利益的最大化，后者则追求获得更好、更廉价的医疗服务。随着财政拨款比例的逐步降低，各级医院不得不通过市场渠道的经济补偿来获得自身利益的保障，多元化价值的冲击、医生和医院收入的共存关系等所导致的医疗费用上涨，必然使得弱势的农民从受益群体转向受损群体。

3.3政府与农民的博弈。

在反映此关系的农民参合率方面，农民是有疑虑的。新农合高参合率是政府的政绩之一，农民切身的实惠感是参合的真正诱因。实际上，现在的参合者对以大病为主的新农合政策能否给自身带来实惠、对资金投入的安全感等，都存在疑虑。加之药价、治疗服务费等实际的信息不对称，对新农合制度产生怀疑，对政府公信力出现信心不足的状况，都会影响到实际参合者的积极性。

四、策略思考

4.1消费对象心理的引导。

4.1.1消费对象心理引导的基础。

经济生活已从温饱型转向小康型，相对于城市居民，农村居民的消费观念则并未同步跟进。医疗保障支出日益增加，教育和医疗日益成为农村消费的重头。有资料表明：75%的农村家庭，年子女教育支出在2000元以上，52%的家庭年医疗费用支出近580元，两项支出已占家庭总支出的一半以上。由于教育、医疗支出负担重，23.5%的家庭甚至出现负债消费。这一状况实际已成为新农合制度推行、运行的心理基础。

4.1.2医疗消费观的合理定位。

我国各地区经济发展差异大，城乡之间、居民个体之间差异明显。卫生资源东部优于西部、城市优于乡村，城市中大部分卫生资源又集中在大医院。公众医疗消费时往往存在盲目性，舍近求远，对日益健全、优质的社区医院信任感低，迷信城市、迷信大医院。宏观上，医疗体系的重心应逐步向保健预防倾斜；策略上，加大对乡卫生院、社区医院的投入，统筹规划三级医疗机构的功能和定位；手法上，加大优质社区医疗资源影响力、公信力的宣传报道。对缓解看病难、看病贵的现状，引导合理的医疗消费观，对新农合制度的构建显然是可以发挥效力的。

4.2参与主体的角色引导。

4.2.1农村居民主体的引导。

农村居民作为受益人，是新农合制度良性运作的重要决定者。通过各种媒体，加强对健康权益维护、合作医疗成效的宣传力度，作用显见。各地可考虑建立、健全新农合网站等，保证相关信息的通透、及时，让公众能全面了解政府的政策文件、医疗机构的功能和项目、新农合制度推行的成效。在观念上引导，是有利于新制度的建立的。

4.2.2医疗机构的角色引导。

医疗机构作为供方，是新农合政策执行的行为主体。医疗服务作为一类公共物品，具有竞争性和排他性，市场化的医疗机构同其他产业市场一样，存在固有的缺陷。在医疗服务体系中，医生实际充当人的角色，医生的寻租行为很大程度来自医疗服务市场的不健全，如绩效考核的失位导致医生对灰色收入的追捧等。随着社会经济的发展，医院环境设施不断改善的外在压力、一次性医用材料广泛使用，导致医院刚性运营成本不断增长。在我国，如何根据社会发展的状况、根据社会保障制度建立的总体规划，适时对医疗服务机构的角色进行合理定位，将是影响新农合制度真正有效建立与推行的关键。

4.2.3政府的角色引导。

在新农合制度的建立方面，政府应在激励者与管理者之间寻求平衡。对公共物品提供财政支持是政府的职责，应根据社会保障制度的总体规划结合各地具体实际合理统筹，逐步加大对各级各类医疗机构财政投入的力度，加强宏观调控与引导，有效防范市场无序的状况，切实成为新农合制度受益群体——农村居民的权益维护者。可考虑由政府出面，组建由相关部门、医务专家、社区代表参加的新农合制度管理委员会，在协调政府、医疗机构、农民的关系方面发挥更大的效力。

4.3城乡一体化体系的设想。当今社会，任何制度的建立健全都不能将城市和农村人为的割裂开来。尽管城乡二元社会、经济结构所导致的有差别的城乡医疗保障制度尚会在相当长的时期内继续存在。随着城市化进程的加快，进城务工者的医疗保障归属日益成为不容回避的问题，是完全纳入城市运作框架内的医疗保险，是成为新农合制度的绩优参与者，还是游离于新农合与城市医保之间?应尽早纳入议事日程。公务员之家

因此，分阶段、分地区、有差别地将新农合制度纳入到全民医疗保障体系中，才是真正推进新型农村合作医疗事业长远发展的科学步骤。

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