美国医学人文教育发展与启示

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1美国医学人文教育的发展

医学人文包括了医学与宗教、法律、历史、人类学、伦理学、心理学、社会学、文学、艺术等多个学科交叉而形成的学科群。它是20世纪兴起的以反思医学目的、维护医学尊严、坚守医学良知等为内容的学术思潮、教改实践和文化运动［1］。20世纪以来，作为世界医学人文教育发展的重要推动者，伴随医学人文课程的发展，美国医学人文教育经历了四个重要发展阶段，为各国医学人文教育及人才培养提供了借鉴。1．1启蒙期（20世纪初至40年代）。主要特点是医学史课程的独立设置以及“医学人文”术语的提出。20世纪早期，不少西方学者开始提出医学人文的概念，促进了美国医学人文思想的启蒙。1913年，美国第一部全面介绍世界医学史的专著HistoryofMedicine出版并很快成为权威课本。1929年，美国约翰•霍普金斯大学成立英语国家中最早医学史研究所（医学史系），聘请受过医学史训练的专人教授［2］。1930年作为全美医学院实施第二个独立历史项目的机构在美国加州大学旧金山分校医学院成立［3］。1937年全美67所医学院中有46所医学院开设了医学史课程［4］。1948年，美国科学史家萨顿首次用“医学人文”术语。提倡融汇科学与人文为一体的新人文主义，指出医学人文学对医学发展具有重要影响，从而推动了美国医学人文思潮的兴起。1．2兴起期（20世纪50年代至60年代）。主要特点是更多医学人文课程的设置及医学人文相关机构的创立。1952年～1957年，美国凯斯西储大学医学院开设医学人文课程，这被认为是北美最早的医学人文课程［5］。1955年美国88％的医学院以必修课或选修课的形式提供医学史课程。但1960年代后，医学史领域已为日益增加的社会科学、行为科学、医学人文学科等课程分享［4］，更多医学人文课程在60年代得到设置。一些致力于医学人文研究的相关机构和社会组织应运而生。1967年，宾夕法尼亚州立医学院成立了第一个医学人文机构［6］。1969年，美国健康与人类价值学会创建［1］。1．3发展期（20世纪70年代至80年代）。主要特点是多学科交叉的医学人文相关机构的广泛设立及促进医学人文课程设置的课程改革的实施。首先是1971年佩里格里诺创建医学人类价值研究会［7］。1972年全美4％的医学院校将医学伦理学作为正规的必修课独立开设［8］。其次是医学院校积极引进人文教师，建立相应人文机构。1972年滨州大学医学院聘任第一位从事文学的医学院教授［9］。1973年美国德克萨斯大学加尔维斯顿分校建立医学人文研究所，1988年开始研究生课程，提供跨学科医学人文硕士和博士学位［10］。1972年美国南伊利诺大学医学院尝试将人文学内容引入大学课程，并于1976年成立医学人文学系［11］。1978年东卡罗莱纳大学布罗迪医学院建立医学人文学系，并提供医学人文课程［12］。1982年美国阿肯色州立大学医学院设立医学人文机构，为本校和当地提供医学人文教育、研究和伦理价值咨询服务［13］。与此同时，1976年JournalofMedicalHumanities创刊，1977年美国学者恩格尔提出了生物心理社会医学模式的著名思想论断，1979年JournalofMedicalHumanities创刊，这些都为80年代后医学人文教育的发展提供了强大的理论与学术支撑。20世纪80年代，受新的医学模式思潮及美国医学院联合会医生总体职业教学委员会报告影响［14］，不少医学院校着手修订本校的课程计划，一个重点是重视医疗实践中的医患关系，向学生传授建立良好医患关系的技巧和态度，培养学生良好的交流沟通能力。1985年，哈佛医学院开发了新途径课程计划，开设病人－医生课程，实施以病人定向的课程安排［15］。更多医学院开始提供医学人文方面的课程，如戴维森学院、德雷克塞尔大学医学院等。1988年美国阿诺德•戈尔德基金会成立，每年资助全美医学院和护理学院的医学生入学时举行白大衣授予仪式，同时宣誓《希波克拉底誓言》，这也是美国规范人文医学教育的开端［16］。1．4拓展期（20世纪90年代至今）。主要特点是医学人文课程的普遍设置和选修、以整合为主要特征的医学人文课程改革的兴起以及体现新的发展方向的医学人文课程的拓展。20世纪90年代，美国更加重视医学生人文素养。1991年开始鼓励具有社会科学和人文科学背景的学生报考医学院，且增加了作文考试［17］。1994年纽约大学医学院创建了第一个医学人文学网页，后发展成文学、艺术与医学数据资源库［18］，汇集了世界各国的医学人文学科相关信息资源。同年，由罗伯特•伍德•约翰逊基金资助的《为未来培养医师》医学教育课程改革项目在全美8所医学院启动。改革的一个重要结果就是医学人文课程的大量设置［19］。1995年几乎所有医学院都开设了人文科学课程，并得到了联邦基金［14］。2011年，在美国133所被认证院校中有69所要求学生必须选修医学人文课程［20］。2016年一项面向美国医学院协会和美国骨病医学院协会134所医学院的调查显示，70．8％（95所）提供必修课，80．6％（108所）提供选修课。有80所学校报告四年内所需人文学科教学的平均总时数为43．9学时［6］。医学人文教育研究不断受到关注并发展，MedicalHumani－ties创刊，AcademicMedicine、JAMA、Lancet等顶级杂志开设专栏或增设人文话题版面［21］，1999年～2017年，美国是医学人文和人文医学领域发文量最多的国家［22］。20世纪90年代末至21世纪初，以整合为主要特征的医学人文课程改革兴起。1998年加州大学旧金山分校医学院启动“以基础医学、临床医学、行为科学和社会科学全面整合”的课程改革，其病人关怀基础覆盖整个基础核心课程阶段，涉及临床技能、职业态度培养、临床思维等［23］。2003年加州大学洛杉矶分校实施基于问题的教学方法（problem－basedlearning，PBL）结合的器官系统为基础的课程整合改革，开设Doctoring课程［24］。2005年梅奥医学院对持续90年的课程实施改革，构建四个主题为特征的高度整合化、模块化课程，其中一个主题就是帮助学生了解影响医疗构成的社会因素、相关医疗体系、医疗改革进程、职业规范的要求、有效的医疗交流以及相关文化背景，以及对患者安全的关注及质量改进理论的学习与应用［25］。2006年哈佛医学院“新途径整合课程”改革，促进了医学人文课程总课时和选修课程门类的增多［26］。2009年约翰•霍普金斯大学医学院实施从基因到社会课程体系，就职业精神、医患沟通等主题整合［27］。2015年哈佛医学院实施“途径”创新课程改革，发起了多学科与多机构的“艺术与人文倡导计划”［28］。课程整合促进了学科融合。20世纪初叙事医学和健康人文的兴起引领了新型医学人文课程的新发展，注入了新活力，拓展了医学人文边界。2001年，美国丽塔•卡伦提出叙事医学概念［29］，引领叙事医学运动，促进了医患沟通研究和实践的叙事转向。哥伦比亚大学首开叙事医学课程，2009年招收叙事医学方向的理学硕士。2009年，125所被调查美国医学院校中有106所开设了叙事医学类课程，至少59所将某种形式的叙事医学作为必修课［30］。2010年健康人文概念提出，推动了多所大学健康人文研究机构和相关课程的设置，美国科罗拉多大学安舒茨医学院通过“保健中的艺术与人文项目”，开设文学中的女性身体和健康，法律与医学，女性、生殖和权力，HIV／AIDS与美国文化，文学、电影、电视中护士形象等课程［31］。所有这些努力都在不断促推医学人文教育在美国乃至全世界的拓展，并成为《世界医学联合会本科医学教育国际标准》要求，促推医学人文学科研究边界和发展视域的拓展，医学人文教育已经成为医学教育不可或缺的重要组成部分。

2美国医学人文教育的特征

2．1培养目标明确。美国医学教育界和医学院校关于医学人文教育的目标很明确。1984年美国医学院联合会的医生总体职业教学委员会报告建议，医学教育应当像知识的传授一样，强调技能、价值观和态度的训练。波士顿大学在七年制人文／医学教育项目中明确提出着力培养具备宽厚的医学人文思想素养的高层次人才［32］。耶鲁大学医学院的教育目标是培养对医学艺术有高超技能、对患者富有同情心的行医者，养成一种能保持社会科学习惯的学科带头人［33］。加州大学旧金山分校课程计划目标之一就是培养职业精神，强调应当具有自我评价和道德反思能力，终生能够开展负责任的、有同情心的医学实践［23］。明确的医学人文教育目标为美国医学人文课程的设置指引了方向，实现了由重视知识、价值到重视技能、行为、态度和情绪情感的转变。2．2师资队伍学科背景多元。美国医学院校医学人文师资队伍以专兼职结合，兼职为主，教师来源多样、学科背景多元。他们可能是大学内部教师、医院医生或者社区行政管理者。一般都具有人文社会学科或不同医学学科专业背景，有的具有两种以上学科背景。美国很多高校医学伦理学教学团队主要由伦理学与哲学教师、医生以及律师等构成，伦理学、哲学教师进行临床前教育，医生则负责临床期伦理教育［34］。如阿肯色大学医学院，医学人文系仅两名专职教员，大量兼职教师主要来自历史、文学、人类学、法学等领域。其医学伦理学授课教师主要由十个来自医学院的医生和同等数量来自人文艺术学院的人文教师组成［13］。约翰•霍普金斯大学医学院伯曼生命伦理学研究所37位教师来自学校四个学院，拥有医学博士／哲学博士、医学博士／法学博士或法学博士／哲学博士双博士学位的教师有6人［35］。总之，来源多样、学科背景多元的复合型师资队伍为美国医学院医学人文课程的综合发展提供了支撑。2．3课程设置趋向综合。美国医学院校注重医学人文课程设置的综合性，针对现实问题选择与设计不同主题，贯穿起不同学科，促进医学与人文、社会、行为科学等的交叉融合与整合。如纽约大学医学院的医生、病人和社会，包括有关伦理学、沟通技巧、行为医学、预防医学、文化多样性、卫生政策、慢性病和疼痛处理以及家庭暴力等方面的实质性内容［36］，约翰•霍普金斯大学医学院的病人、医生和社会，包括医学史、伦理学、职业行为自我保护（医师职业的生活方式、培养终身学习的能力、性格测试和适应工作环境）等［37］。20世纪末至21世纪初的医学人文课程整合改革都是课程设置综合化的典型表现。2．4教育经历贯穿院校教育、毕业后教育和继续教育。美国大部分医学院校开设贯穿第一到第四学年的医学人文课程。以美国伊利诺大学医学院为例，大学第一、二学年，主要通过讲授、研讨会的形式向学生提供一些与医学实践相关的伦理学、法律和政策解决方面的内容。另外，还提供一些为解决专业问题而设计的工作坊。第三学年，学校提供一个为期两周的专门关于医生病人关系的课程。当医学生进入临床成为临床见习医生时，还要求必须接受一系列医学人文课程学习经历。旨在与医学的各个专业领域保持独特的相关性，被设计的医学人文学习模块是家庭和社区医学、内科学、妇产科学、儿科学和外科学内容的一部分。第四学年，医学生必须参加一个两周的医学人文综合课程社会、法律和卫生保健：医生的作用［11］。美国西北大学芬堡医学院向所有年级学生开设医学人文学与生命伦理学课程，一二年级为医学人文学讨论会专题，三年级见习为伦理学个案讨论会，四年级为一些选修课。内、外、妇产科住院医生也上课，且每年提供一个进修生名额［38］。美国医学人文教育在毕业后住院医师规范化培养及继续教育阶段延续，甚至拓展至医生整个职业生涯［39］。美国加州大学旧金山分校住院医师学习期间，每周一次的内科大查房1／3左右的内容是医学人文教育，而平时各种讲座，这一比例甚至可达1／2以上［21］。叙事医学的发展也为医学人文教育在整个职业生涯的持续开展提供了支持。2．5教育对象比较多元。正是由于美国医学人文教育拓展医生整个职业生涯，所以美国医学人文教育对象呈现多元化趋势。不仅面向各种学历层次的医学生和医学预科生，还面向大学教师、住院医生、临床医生、从事卫生健康事业的社区行政管理人员。除了开设医学人文教育相关课程，许多医学院专为硕士、博士或具有同等学历的医学生提供医学人文研究生教育项目，也有的会通过工作坊的形式为相关职业人士提供医学人文培训。美国阿肯色大学医学院，在网上为所有临床科室的住院医师提供了一个短期的伦理学课程。每年夏天会为来自全州20位卫生保健专业人员开设关于卫生保健伦理方面的工作坊，以帮助他们有效处理医院伦理委员会和医学实践中需要解决的伦理问题。2．6教学方法和培养途径多样。除了传统的课堂讲授，美国医学院校医学人文课堂主要采用基于小组的案例教学、问题教学和研讨课等形式，注重学生参与及小组讨论，尝试通过运用标准化病人、情景模拟、角色扮演、观看影片、阅读文学作品、欣赏音乐、表演心理剧或戏剧、参观博物馆或美术馆等多种教学方法和培养途径来促进医学生团队合作、交流沟通、问题解决、临床思维等综合能力发展。如南伊利诺大学医学院，医学人文课堂多采取讲授、小组案例讨论、小型研讨会、主题汇报或是与标准化病人互动录像等方式开展。教学方法包括讲座、研讨会、基于案例的小组讨论、标准化病人互动录像和学生参与模拟审判［11］。阿肯色大学医学院医学伦理学采用小组讨论的形式，学生们被分成10人一组，课堂结束要求每个学生撰写简短的关于案例的分析和解决方案。技术强化医学人文教育也得以推进，如乔治城大学医学院的基于网络的多媒体医学人文课程［40］，以及一些院校的混合学习课程途径、基于艺术的移动应用程序、摄影、叙事技术等［39］。还有临床实践融入伦理、法律、心理、文学等以培养医学生沟通交流能力、写作能力及同理心，突出医学人文课程教学的实践性。也提供医学人文科研训练。斯坦福大学医学院于2000年将医学学者计划扩大一个新的分支：艺术和人文医学学者。该项目鼓励对艺术和／或人文学科与医学交叉点感兴趣的医学生通过完成与教师和其他专家指导的重点项目来追求这一兴趣［41］。加州大学旧金山分校医学院学生在第四学年高级学习（含选修轮转、研究课、专题调查）时，可以选择卫生政策、人文学科、医学教育等社团［23］。华盛顿大学医学中心为了学生POM（PracticeofMedicine，贯穿四年医学教育，以临床伦理与医患沟通为主干）顺利完成，学校要求学生从第三年就参与教授研究计划，第四年结束撰写一篇适合发表的文章或者研究报告，锻炼文字沟通能力［42］。2．7考试评价侧重能力转化与提升。美国医学人文课程或项目的最终考核方式有提交论文、关于问题解决的方案或者不同形式的作品（也可以是艺术作品）等，目的是促进学生实现从知识的掌握到能力的转化与提升。例如，纽约大学医学院，每一位三年级的医学生在内科见习期间都要写一篇有自己见解的文章或诗歌，其题材可以是艺术、生物、化学、经济、地理、历史、文学、数学、机械、玄学、伦理等学科，或者学生们感兴趣的任何其他领域，学生的文章涉及到广泛范围的题目，最终教师会评出优秀文章。四年级选修课程两可之间：模糊不清的界线与内科，主要根据学生参与课程活动的情况和写作的质量来评定及格与不及格［36］。芝加哥伊利诺大学医学院则允许三、四年级学生选择在一名教师指导下设计并教授一门面向一年级的医学人文课程［43］。

3对我国医学人文教育发展的启示

经历近百年发展的美国医学人文教育，受新的医学模式及《全科医师职业教育计划报告》等影响，从课程设置、教学方法、考核评价等方面进行了积极改革与探索，呈现出一定的比较优势，为未来我国医学人文教育发展带来了一些启示。3．1加强学科交叉融合，促进复合型师资队伍建设我国医学院校医学人文课程教师学科背景比较单一，医学专业毕业人数少［44］，很多教师缺少临床实践经验，授课内容偏重理论和学科完整性，教学内容单一，缺乏多学科视角设计思路，融入临床实践不够，吸引力不强，难以激发学生学习兴趣和调动学习积极性。因此，要加强政策扶持、经费资助、人才培养与引进，通过多种途径促进多学科教师的交流沟通协作，以研究项目合作促进基础与临床师资的相互融通，或者加强教师多学科背景的知识技能等方面的继续教育培训，或者积极吸纳具有多学科背景和临床医疗经验的教师，或者通过人文医学学科建设培养高层次人才，共同推动多学科背景教师协同合作的复合型医学人文师资队伍建设。立足复合型师资队伍，鼓励并促进更多以问题、案例、病例、主题等为特征且融合多学科的综合性医学人文课程的设置，通过课程内容的融合与整合，开阔学生视野，培养医学生跨学科多维思维和综合解决问题的能力。3．2加大学生主体参与，着重培养岗位胜任力作为一个人口大国，大班理论授课曾为中国教育短期内的迅速发展发挥了积极作用。但是随着社会发展，对学生能力与素质要求提高，大班理论授课弊端也不断显现。传统大班授课固化了教师讲学生听的被动学习模式，课堂学生参与率不断受到冲击，学生主体性得不到发挥，学生学习力、实践力、思维力、想象力、创造力和沟通力难以得到充分发展，导致毕业后难以快速适应社会，岗位胜任力不足。因此，为充分发挥学生主体作用，促进学生能力发展，必须改变传统授课模式、尝试灵活多样的教学方式，采取积极的有效教学策略，设计与现实问题解决相似的教育内容与教育情境，调动学生积极性、主动性和创造性，将学习主动权交还给学生，让学生全身心投入。通过深度学习，在不断参与问题解决的教育情境中实现综合能力与素质的培养，在多样化培养途径中锤炼学生，让学生走入社会具有较强的岗位胜任力。3．3推动医学人文教育贯穿整个职业生涯随着中国对医学人文教育的重视，医学人文课程设置比例和数量也不断提升。但是我国医学人文核心课程开设不足且不均衡、缺少连续性，而且没有贯穿到每个学年。教育对象以医学生和医生为主，涉及毕业后住院医师和专科医师规范化培训教育、继续教育或成人教育的医学人文课程或培训项目比较少，需要不断扩大医学人文教育的受益人群和发展力度。随着医学人文教育向叙事医学和健康人文的拓展，拓宽医学人文教育的覆盖面，推进系统连贯且拓展职业生涯的医学人文教育也将逐步成为中国乃至世界各国医学事业发展的努力方向。

作者:吴云 管仲军 卢凤香