试议基层医学生的人文教育路径

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一、传统文化对名医成长的影响

中医学是中国文化孕育的产物，是中国传统文化的重要组成部分。传统文化在古代名医成长中起着决定性、全方位的影响。

1医德观:不为良相，则为良医儒家以“仁”为核心追求。仁人在纵向人际关系中，应忠孝悌良慈(分别对君王、父母、兄长、弟妹、子孙)，在横向人际关系中要求“信”与“别”(分别对朋友与配偶)，然后在此基础上把“仁爱”由近及远、推己及人地施行于天下人。一个人对这些道德要求的践履程度取决于他自身的发展程度，即“穷则独善其身，达则兼济天下”。在北宋文学家范仲淹看来，人生第一达是做良相，第二达就是当良医，如其所言，“能及小大生民者，固惟相为然。既不可得矣，夫能行救人利物之心者，莫如良医。”金代名医李杲在《内外伤寒辨惑论》自序中提到:范仲淹后代道教人物范尊师以尽“仁人君子济人利物之事”，勉励其著述医书，而他“敬受其言，仅力疾成之”。元代名医朱震亨年轻时师从理学家许谦，后因许谦劝其“游艺于医”，他“乃悉焚弃向所习举子业，一于医致力焉”。古代名医就这样把医学作为践行“忠孝之心，仁慈之性”的基本途径。

2医学战略思维:为之于未有，治之于未乱老子警示人们:事情要在还未发生时先准备好，在动乱还未出现时先治理好。《黄帝内经》把这一原则运用到医学中，“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸椎，不亦晚乎?”医学本质在于维护健康，包括未病时的预防保健与已病时的治疗康复。我国传统医学把前者作为根本任务。从《黄帝内经》“上工治未病”、葛洪“医之于无事之前，不追之于既逝之后”、孙思邈“勿以康健便为常然，常须安不忘危，预防诸病也”、朱震亨“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先”、张景岳“知命者其谨于微而已矣”，到叶天士“务在先安未受邪之地”，都无不一脉相承地体现着这一医学战略思维。

3医学哲学方法:欲为医者，须“学博天人”传统医学有着一以贯之的方法论，《庄子·养生主》将其概括为:“缘督以为经”，即遵循自然之理是获得健康享尽天年的常法。这里的“自然”，乃无称之言，穷极之辞，并非仅指自然界。所以，老子说，道法自然;郭象说，名教即自然。这个博大精深的自然之理，在传统医学中有具体展现:①良好社会状况是医学更好发挥的基础。社会状况是人们整体健康水平的决定性因素。在饥寒交迫、生灵涂炭的乱世中，再高明的医学也会显得无能为力。“老有所终，壮有所用，幼有所长，鳏寡孤独废疾者皆有所养”的大同世界以及“讲信修睦”的人际关系(《礼记·礼运》)，是儒家在这方面的追求。孙思邈所言，“安身之本，必资于食，救疾之速，必凭于药”，也从侧面道出医学与社会的关系。②天人合一是根本方法。“天地与我并生，而万物与我为一”，这是《庄子·齐物论》中“天人合一”的经典表述。在医学中，该方法论用以指导医家系统处理生命与自然的关系。③形神合一是根本方法的深化。嵇康认为，“精神之于形骸，犹国之有君也。神躁于中，而形表于外，犹君昏于上，国乱于下也。”在医学中，医家普遍以“和七情”、“节六欲”为保持或恢复健康的前提。由此我们就能更好地理解古代名医对“欲为医者”的衷心劝告，如金代名医刘完素说，“上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以愈人疾病。不然则如无目夜游，无足登涉……”。清代名医陈士铎说，“医道大矣哉!非学博天人，……则不可以谈医。”

二、面向基层医学生的人文教育的目标分层

1完善自身，成为基层居民感觉温暖的人目前站在基层医疗卫生服务第一线的村医在受益人群中“受尊重的程度较高或很高”。受到更为系统的医学教育的医学生，应继承发扬这一优良传统。我们显然不可要求他们都如古代名医那样把自己行医地点变成一个基层文化中心，如傅山中晚年居处松庄小村竟成了文化名人荟萃的一方宝地那样，但起码应努力成为基层熟人半熟人社会中让人感觉温暖的一员，使彼此间乐意“说一些和治病无关的家事”，从知、情、意等方面帮助医学生完善自身，成为一个有学识、热心并谦逊的人，是人文教育的第一层目标。

2坚守医德，成为基层患者信任的医者随着市场经济的发展，经济因素也必然冲击着村医的行医观念。新医改提出把新增卫生资源重点投向基层农村，其中包括合理提高基层医务人员福利待遇。这是新医改从制度上努力降低经济因素在医患关系中的影响力的表现。但在这方面要做得更好，便离不开医务人员对医德的坚守。医患关系与一般买卖关系之间有着根本差别:前者要求无论是从健康利益还是经济利益上都应以最有利于患者的方式进行诊疗，这与传统时代把医学理解为“济人利物之事”相通，而后者却允许买卖双方自由讨价还价。因此，教育医学生在走上基层岗位后，任何时候都不应以患者作为谋取不合理利益的对象，做一个受患者信任的医者，是人文教育的第二层目标。

3勇挑重担，成为基层居民健康的守门人擅长于治疗小病的扁鹊中兄名气不出于村落街道，善治病于未有形之时的长兄更是只为家里人所知晓，而自认为在兄弟三人中医术最低的扁鹊却由于能治大病重病而“名出闻于诸侯”。这则古代故事所反映的矛盾仍具一定现实性:虽然预防保健最有利于人的健康，但对于从事这一工作的医务人员来说，却得不到足够重视与认可。相关研究提出建议:村卫生室在未来发展中应变“重医轻防”为“侧重防保”。新医改更明确要求基层医务人员承担起居民健康“守门人”的职责。通过提供良好的公共卫生服务，倡导科学文明生活方式，尽可能地把基层居民挡于疾病门槛之外，是健康守门人的实质意涵。这是以人为本理念在医学中的实现，也是对医学本质(维护健康而非仅指去除疾病)的科学把握。这是人文教育的第三层目标。

4砥砺医术，成为基层患者一般诊疗的首选中医药学是具有中国特色的生命科学，是科学与人文融合得比较好的学科。在传统医学中，人是自然与社会两大系统中的小系统，人的生命健康受大小系统间互动的深刻影响;人是形神合一的生命存在，身体与精神不能被完全割裂开来进行研究。现代医学的新趋势是生物－心理－社会医学模式与身心医学，同样需要实现科学与人文的有机融合。帮助面向基层的医学生认识到:旨在维护健康的医术背后不仅有自然科学，而且还有一定的哲学观在做指导;医学生只有在确立了深厚的人文精神，养成一定的哲学思维基础上才能更好地提高医术，进而成长为基层患者信得过靠得住的医者。这是人文教育的第四层目标。

作者：张俊义单位：首都医科大学燕京医学院