留守儿童心脏病介入封堵术的护理

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摘要：［目的］探讨介入封堵治疗留守儿童先天性心脏病的临床护理。［方法］对42例留守儿童先天性心脏病患儿介入封堵术的护理进行回顾性分析。［结果］42例留守儿童先天性心脏病患儿术后均痊愈出院。［结论］留守儿童先天性心脏病介入封堵术患儿的术前准备、术前护理、术中配合、术后护理是手术治疗效果的重要条件，其中最为重要的是术前及术后的心理护理。

关键词：留守儿童；先心病；介入封堵；护理

先天性心脏病是小儿常见的心脏病，是一种严重危害儿童身心健康的重要疾病，每年约有15万先天性心脏病患儿出生［1］，发病率为0．8％～1．2％，城镇患儿大多较早得到治疗，而偏远山区的农村患儿由于经济文化条件的原因，发现及治疗较晚。由于国家医保政策对先天性心脏病的免费筛查及治疗推广，大量农村贫困患儿得到救治。外科手术治疗先天性心脏病已普遍应用于临床，但是此种方法存在创伤大、恢复慢及有输血风险［2］。随着医学科学的不断进步，近年来国内外应用介入治疗作为先天性心脏病新的治疗手段，具有创伤小、恢复快、不需要输血及不留瘢痕的优点，应用越来越广泛，对护理工作提出新的挑战，尤其是对我国偏远山区农村留守儿童的先天性心脏病患儿。现将其护理总结如下。

1资料与方法

1．1一般资料

本组42例先天性心脏病患儿，其中男22例，女20例；年龄2岁～14岁；房间隔缺损（ASD）18例，室间隔缺损（VSD）14例，动脉导管未闭（PDA）10例；心功能Ⅰ级。

1．2方法

1．2．1麻醉方法

10岁以下患儿采用全身麻醉，10岁以上患儿采用局部麻醉。

1．2．2介入手术方法

1．2．2．1动脉导管未闭

在麻醉下分别穿刺股静脉、股动脉，沿股静脉送入6F～7F的端孔导管行常规右心导管检查后将交换导丝经PDA送入降主动脉；沿动脉送入4F～5F的猪尾导管至主动脉弓降部行侧位放大造影，观察PDA的形状和位置并测量其直径，沿交换导丝送入传送鞘至降主动脉，撤出导丝和内鞘，选择大于PDA最窄直径2mm～4mm的蘑菇伞封堵器（amplatzerductoccluder，ADO），证实ADO形状，位置满意，无或仅有少量烟雾状残余分流时可沿指示方向操纵旋转柄，释放ADO，封闭PDA，术毕撤出导管、导丝及鞘，压迫止血，加压包扎，24h～48h后复查X线胸片和超声心动图。

1．2．2．2房间隔缺损

在全身麻醉或局部麻醉下穿刺右股静脉行常规右心导管检查，送入交换导丝至左上肺静脉，用球囊或心脏彩超测量ASD最大伸展径，选择型号合适的amplatzerasd封堵器在X线及TTE监视下封堵ASD，其余同上。1．2．2．3室间隔缺损在全身麻醉或局麻下穿刺右股动脉及静脉行常规左室造影及导管检查，建立动静脉轨道，根据造影和彩超选择型号合适的amplatzer封堵器在X线及TTE监视下封堵VSD，其余同上。

2结果

42例患儿均顺利完成手术，痊愈出院，术后随访，最长15个月，最短1个月；42例患儿均恢复良好。

3护理

3．1术前护理

3．1．1心理护理

42例患儿均为留守儿童，自控能力很差，需要麻醉；介入治疗是一种新的治疗方法，部分患儿及家长对新的治疗往往顾虑疑惑，怀疑手术治疗效果。应向年龄较大的患儿及家长介绍手术的优点、手术方法和可能发生的并发症及抢救措施、术后监护方法、介入手术前后注意事项及配合要点等；侧重介绍封堵术的具体操作过程，使患儿及家长能了解介入治疗的相对安全性和技术的可行性；用安慰鼓励性的语言与患儿交流；通过多接触患儿消除其陌生感，使其对治疗充满信心。因部分患儿不愿表达或表达不清自己的想法和心理反应，父母缺乏疾病知识，过分紧张、担心，夸大病情，由于父母长期未在孩子身边，作为一种补偿心理，过分迁就孩子，因此必须对家长进行宣教，指导和帮助家长了解病情，正确对待患儿疾病的变化，取得家长的支持配合。护士应主动接近患儿，态度和蔼，动作轻柔，设法解除患儿的紧张与不安情绪，保护患儿的自尊心，尊重患儿的人格，多鼓励、表扬患儿，不训斥、责骂患儿，利用孩子的好学心理进行启发式诱导，取得其治疗上的配合。多举一些实例增强患儿的信心。

3．1．2术前准备

术前1周服用抗凝剂。术前练习床上大小便及床上平卧等。术前监测体温，如体温升高应排除各种感染并通知医生。必要时停止手术进一步检查与治疗，待体温正常后3d再行介入封堵术。术前半小时给予抗生素，进行利多卡因皮试，进行碘过敏试验。术前8h禁食、4h禁饮，术前30min阿托品0．04mg／kg～0．10mg／kg肌肉注射，减少唾液腺分泌。术前准备各种抢救药物器械、麻醉呼吸机及吸引器，四肢用约束带妥善固定，做好手术体位的摆放等。

3．2术中配合

3．2．1体位

局部麻醉患儿平躺于手术床，保证患儿呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，避免术中出现窒息。全身麻醉患儿去枕肩胛下垫一薄枕，使气道拉直保持气道开放，建立静脉通道，吸氧，安置心电监护。患儿有痰时要及时给予吸痰。当患儿口腔及鼻腔有呕吐物或分泌物时将患儿头侧向一侧，并及时消除口腔、鼻腔内异物，以免造成窒息。

3．2．2心理护理

医护人员应做到沉着、冷静，体贴患儿，分散患儿的注意力，不在手术间讨论病情，不能说容易引起患儿紧张、恐惧的话，以免增加患儿的心理负担，导致手术并发症的发生。

3．2．3病情观察

术中密切观察心电监护及血压、血氧饱和度。对局部麻醉患儿，还注意患儿意识，并与患儿进行简单交流，如有不适应分析原因并给予相应处理。最常见的并发症是封堵器脱落，如脱落至心房或心室，心电监护可见频发的房性期前收缩或室性期前收缩，患儿可有心悸、气短等症状，如封堵器随血流离开心房或心室则上述症状减轻。一旦出现则可紧急行异物钳抓取或开胸手术取出。

3．2．4术中肝素的应用

肝素的用量是按体重100U／kg计算，操作时间长的要提醒术者每延长1h追加半量肝素，避免术中形成血栓。

3．3术后护理

3．3．1严密观察病情

术后严密观察患儿的面色、体温、心律、心率、呼吸及血压的变化，根据患儿的血氧饱和度适当给予吸氧、保暖等处理。全身麻醉患儿术后去枕平卧，头偏一侧，清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。术后患儿出现呕吐一般是与麻药及术前进食有关，如有呕吐，应注意观察呕吐物的量、色及性质，是否为喷射状。呕吐时防止误吸窒息，呕吐后要及时清理呼吸道，保持床单位干净、整洁。观察血压变化，低血压可能与术前未进食、术中失血及酸中毒等因素有关，监测酸碱平衡，补充电解质、能量，维持水电解质平衡，保持血压在正常水平。术后密切进行心电监护，及时发现心律失常、心动过速等异常情况，早期出现房性心律失常及不完全性右束支传导阻滞，可能与封堵器未完全固定在心脏跳动中与房间隔室间隔摩擦有关。患儿会出现胸闷、憋气、烦躁不安等心包填塞的早期表现，如有上述症状及时通知医生并参加抢救。

3．3．2防止出血、血肿及血栓形成

术后常见并发症之一是穿刺部位出血及血肿形成，一般由于反复多次穿刺、器械插入损伤血管、拔出动脉鞘时未很好压迫、患儿躁动、术中使用肝素等有关。采用穿刺点上方近心端按压15min～20min，放手后未见出血后给予加压包扎，密切注意观察患儿心率、血压、面色、脉搏及足背动脉搏动情况，观察穿刺点有无疼痛、肿胀及渗血，并行同侧下肢按摩，促进血液循环，预防静脉血栓形成。3．3．3避免患儿烦躁不安哭闹，加强心理护理全身麻醉患儿在即将要清醒时，大多数出现哭闹不安、躁动，容易导致穿刺部位包扎处移位，甚至引起出血加重心脏负担，应给予约束带约束术侧肢体。婴幼儿可给予苯巴比妥钠或水合氯醛镇静处理，年长儿可给予使用转移疗法如讲故事、看图画、玩玩具、听音乐等，使患儿保持安静配合治疗。

3．4出院指导

患儿治疗出院后仍需要定期到医院随访。因此在患儿出院时必须做好出院指导，告知家长患儿应适当休息，劳逸结合，避免过度劳累。如果患儿能够胜任，尽量和正常儿童一起生活学习，但要防止剧烈运动，3个月后运动可不受限制，避免患儿情绪激动，尽量不使患儿哭闹，减少不必要的刺激，以免加重心脏负担，予高蛋白、高能量、富含维生素、易消化的食物，避免过饱，养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便及屏气。指导家长及患儿口服抗凝药物，术后1个月、3个月、6个月、1年定时做心电图及心脏彩超检查。

4小结

先天性心脏病是人体在胚胎发育时期心脏和大血管形成障碍而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合的心脏，是胎儿时期心血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿常见的心脏病。过去外科手术是治疗先天性心脏病传统方法，已经有了非常丰富的经验，但是由于手术创伤较大、麻醉与体外循环风险较高、输血与围术期等问题，既困扰患儿又影响手术成功率。随着介入治疗方法及介入材料的不断发展，20世纪90年代后期通过微创介入的治疗方法逐渐进入临床，为广大患儿家长所接受，手术只需要穿刺股动脉或静脉，由导管将封堵伞输送到心脏缺损处进行治疗，与既往外科开胸手术比较，内科介入治疗先心病的痛苦小、创伤小、并发症少、康复快，特别适合儿童。整个住院时间明显缩短，出院即可恢复正常活动。农村留守儿童由于长时间缺乏父母的疼爱，情绪消极，容易产生沮丧、孤独、焦虑等负性情绪。性格有缺陷，留守儿童性格变得内向、自卑、灰心、孤僻，大多是由父母的老人监管，他们仅仅关注孩子的温饱和温暖问题，缺乏良好的管教与指导，导致心理失衡。患儿缺乏交流能力，缺乏基本安全，不善于表达病情，在整个治疗过程中护理的关键是：术前做好心理护理及床上平卧训练，防止术后伤口出血；术中密切配合及严密监护；术后密切观察病情及护理，做好健康教育及出院指导。Mahle［3］认为，家长的积极应对能给予患儿很好的心理支持，促进患儿健康。心理干预可使患儿家长由消极的应对向积极应对转变［4］。要求医护人员不仅要治疗患儿的疾病，还希望社会加强宣传力度，普及先天性心脏病的相关知识，消除大众的偏见，不让患儿自卑及被歧视，给予先天性心脏病患儿健康快乐的成长环境［5］。

作者:李天鸿 杨茜 杨敏 单位:贵州省兴义市人民医院

参考文献：

［1］孙秀春，李玲，肖威．小儿先天性心脏病介入封堵的护理［J］．中国实用医药，2013，20（8）：236－237．

［2］倪志红，薛晓玲．小儿先天性心脏病介入治疗护理［J］．护士进修杂志，2011，26（7）：667－668．

［3］MahleWT．Neurologicandcognitiveoutcomesinchildrenwithcongenitalheartdisease［J］．CurrOpinPediatr，2001，13（2）：482－486．

［4］庞小燕，林玉琴，周梅娟．先天性心脏病患儿家长心理状况及应对方式的调查研究［J］．护理实践与研究，2011，8（8）：9－10．

［5］何悦，陈京立．对先天性心脏病患儿母亲照顾体验的质性研究［J］．中华护理杂志，2013，48（5）：396－399．