临床危机管理平台构建与实践

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［摘要］医学生对临床危机情景的识别和处理以及临床技能的提升是目前医学教育亟待解决的问题，临床虚拟仿真教学是解决这个问题的最佳途径，能够实现教学质量和学习效率提高。

［关键词］临床危机管理;虚拟仿真;教学

临床危机管理的特点就是在最短的时间内采取有效的措施，处理急、危、重症，达到抢救生命、稳定病情、减轻痛苦和减少各种因素对机体的损伤，而这个特点就需要医师按疾病的自身规律来规范操作及抢救流程。临床上很多急危重症，比如急性心梗、肺动脉栓塞、酮症酸中毒、脑梗死、中毒、多发创伤等，都需要临床医师进行快速识别和反应。这也是医学生所需要学习的重要素质和技能之一。但是随着患者维权意识的提高，医患矛盾日益剧烈，同时临床医学生招生规模逐渐扩大，导致临床教学资源相对不足，而临床危机资源管理方面尤为短缺。医学生对临床危机情景的识别和处理以及临床技能的提升是目前医学教育亟待解决的问题，临床危机资源虚拟仿真教学为临床教学工作的展开开辟了一种行之有效途径。虚拟仿真创设了一个视觉感知、触觉感知以及信息交互的虚拟世界，让使用者更加直观地认知和理解复杂的理论和技术。随着现代技术的飞速发展，虚拟仿真已经广泛应用于临床教学，能让医学生在虚拟仿真环境中反复模拟诊治流程，对危机情景迅速反应和操作处理，从而全面提高学生对危机情景的管理能力，为培养高质量医学人才提供一种有效的方法。

一、传统临床教学模式面临的挑战

1．临床危机资源短缺。医学教育注重理论与实践，医学生需要更多机会去面对临床危机情景来提升自身医学经验。但随着患者自我保护意识的增强以及医生保护观念的提升，很少有机会在患者身上进行操作，更何况在危急情景下，因此相关的临床资源相对缺乏。2．危机情景相对较少且不全面。由于地域及季节的限制，疾病谱分布不均匀，且临床危机情景可遇不可求，无法反复演练。临床危机资源仿真教学可解决这方面的问题，可反复模拟，便于医学生反复学习和操作。3．繁重的临床工作与教学任务冲突。面对危机情景，临床工作者疲于应急处理，无瑕分身应付教学任务。目前大部分医院晋升仍以和临床工作量为衡量指标，而临床教学成果难以衡量，往往未纳入晋升标准中。

二、临床危机管理虚拟仿真教学的优势

临床危机资源稀缺且无法重复再现对医学教育提出了种种挑战，将虚拟仿真教学应用于临床危机资源是解决这个问题的最佳途径。虚拟仿真教学以虚拟临床情景为手段，以仿真为表现形式，通过对虚拟仿真情景的应对和处理，使得学习者能获得真实的临床体验，从而激发学习兴趣，培养学生临床思维以及临床应对能力，获得临床技能的提升。

三、临床危机资源虚拟仿真教学平台的构建和应用

临床虚拟仿真已经广泛应用于临床教学和实践，是提高学生临床能力的重要手段。虚拟仿真技术也逐步发展，从单纯的穿刺模型、胃管模型、导尿模型，逐步具体化形象化，例如阿波罗综合模拟人，能通过改变模拟人体真实的疾病演变，包括心跳、呼吸、瞳孔变化等，模拟真实病例和场景。但目前的临床虚拟仿真教学仍存在很大不足，表现为仅局限于在模型上相关的临床技能操作，而非着重于临床思维的培训，对临床危机事件的识别及处理的培训更是稀缺。临床危机管理虚拟仿真平台的构建包括基础技能操作模块及危机资源管理。基础技能操作是临床危机资源管理的基石，只有掌握熟练的临床技能操作才能助益临床危机事件的管理。临床基础技能模块主要包括内科、外科、儿科、妇科、急诊等模块，内含100多项基础操作，涉及大型模型上百种。在基础临床操作技能提升的基石上，进一步培训临床诊疗思维训练和临床危机管理。1．病例全面，真实改编。临床危机管理虚拟仿真教学涉及肺栓塞、急性心肌梗死、高血压急症、甲亢危象、消化道大出血、羊水栓塞、中毒等50种临床危重疾病。每个疾病包含3-5个基于真实案例改编而来的虚拟情景，编程输入至综合模拟人中，并设置在模拟病房或模拟ICU，学生团队在接近真实的临床诊疗环境中进行应对及操作。2．疾病演变模拟。高级模拟人能对学生采取的不同操作出现不同的疾病进展，同时有群众演员模拟真实医疗环境，比如家属的干扰、与家属的病情交代和相关谈话。临床骨干教师在整个过程中辅以诱导和指正，逐步训练学生对临床危机事件的快速识别和正确处理，同时培养医学生的人文关怀。3．规范化流程制定。针对临床常见且诊断和处理相对棘手的急危重症病例，临床骨干教师综述目前相关指南、最新研究、循证依据和公认的指导原则，总结出同类急危重症具体问题的规范化处理程序和分析解决问题的思路，力求快速规范化诊断与救治。本系统还对每个临床虚拟病例设有详尽评分表，便于学生在学习过程中将操作规范化。4．病例示范与实战演练。临床骨干教师设计相关急危重症的临床情景，并进行规范化诊疗操作，制作成示范视频放在共享平台上供医学生学习。医学生在教师指导下进行相关临床危机模拟情景的应对和处理，逐步熟悉和掌握临床诊疗流程。5．团队分工合作。急危重症往往需要在最短的时间内采取正确的治疗，因此团队协作尤为重要。临床危机管理虚拟仿真要求以团队为基本单位进行对急危重症进行处理，训练团队领导者的全局掌控以及整个急救团队在急救过程中团队分工和配合默契度。6．临床骨干教师团队组建。临床骨干教师是系统的核心，他们来自不同的学科，不仅要改编病例，根据不同处理方式设定相应的疾病演变过程。他们承担着规范化操作流程的和评分表的制定，操作示范，并指导学生进行情景应对和处理以及团队分工。

四、总结

虚拟仿真已应用于临床教学，但是大部分仅用于临床技能操作的提高。临床危机管理的虚拟仿真教学平台的构建有利于提升学生对临床危机情景的快速识别及合理处理，规范临床诊疗流程，培养学生团队合作精神，提高教学质量。

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作者:张文斌 王 敏 沈啸华 栾 毅 单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院