基本公共卫生服务项目健康教育分析

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［摘要］目的调查分析自贡市基本公共卫生服务项目健康教育规范化建设的工作现状，评价基本公共卫生健康教育服务项目综合评价新技术推广应用的实施效果，分析基层医疗卫生服务机构健康教育工作的薄弱环节和制约因素。方法利用现场调查快速评分的方法，基于中国健康教育中心编写的《健康教育服务实施与评价指南》中的健康教育工作评价体系，采用经修改、编制的规范化量表，对健康教育服务保障、健康教育服务数量等9个方面进行调查评估分析。定性数据的描述分析采用构成比，统计分析使用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果基线调查评估结果与终期效果评估结果相比，健康教育服务保障、健康教育服务数量、健康教育宣传专栏、健康知识讲座服务质量、平面材料使用效果、音像材料使用效果、门诊个体化健康教育服务质量、上门访视个体化健康教育服务质量终期得分均高于基线，除门诊个体化健康教育服务质量项目外，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论健康教育规范化建设有利于基层卫生服务机构规范、有效开展健康教育工作及加强质量管理，缩小由健康教育资源分配不均带来的各区县、城乡间的健康教育服务水平差距，促进基本公共卫生服务均等化；但自贡市个体化健康教育服务质量有待提升。

［关键词］基本公共卫生服务项目；健康教育规范化建设；效果分析

国家基本公共卫生服务项目自2009年启动，由各基层医疗卫生服务机构免费向辖区居民提供服务，对于改善城乡居民卫生服务的公平性、促进社会和谐具有重要意义［1］，具有投入少，效益大的特点［2］，WTO将健康教育与促进、计划免疫和疾病监测列为21世纪疾病预防与控制的三大战略措施［3］。为改善在基本公共卫生健康教育服务工作评价中片面关注服务数量，而忽略服务质量及效果评价的现状，自2017年4月始自贡市筹划准备开展基本公共卫生服务健康教育规范化建设工作。2018年3月，随着省级第二批卫生计生适宜技术推广基地落户自贡，自贡市将基本公共卫生健康教育服务项目综合评价作为适宜技术强化，对规范化建设工作进行完善、推广。为了更好地实施质量评价，以《健康教育服务实施与评价指南》（后称《指南》）中对健康教育服务提出的数量、质量评价体系为依据，编制、修订出了一套9张规范化操作评价量表，对基公健康教育服务的5个方面进行了规范化要求，并分层随机抽样选取21个基层卫生服务机构开展了调研性评估。经过3年的健康教育工作规范化建设，逐渐建立起培训、指导、督导相结合的工作模式。为评估工作效果，现对自贡市123个基层医疗卫生服务机构进行考核，针对规范化建设的各个方面进行综合评价。

1对象和方法

1.1对象。自贡市123个基层卫生服务机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心等）所开展的国家基本公共卫生健康教育服务项目1.2方法。1.2.1调查评估对象的选择。在基线调查中，在自贡市7个区县通过随机抽样，在每个区县各抽取3个对象，自贡市共抽取21个基层卫生服务机构进行调查评估。在终期调查中，对自贡市123个基层卫生服务机构进行效果评估。1.2.2评估工具的应用。基于对基本公共卫生健康教育服务的5种具体服务形式（提供健康教育资料、设置健康教育宣传栏、开展健康教育讲座、举办健康咨询活动，开展个体化健康教育）的要求，采用根据《指南》中的健康教育工作评价体系，结合自贡市健康教育工作实际后经修改、编制的一套9张规范化操作评价量表，并对各项工作从计划、实施，到收集、存档资料各流程以表格的形式制定了16张标准化操作工作表格。不但规范了基本公共卫生健康教育工作的操作流程，也起了任务提示、项目清单的作用。规范化操作评价量表对基本公共卫生健康教育的各项服务内容进行了细化分解，对基层卫生服务机构开展工作提出了更加具体、详细的要求。不止局限于健康教育服务数量的考核，更注重服务质量的体现，采用现场调查快速评分的方法，对基层卫生服务机构开展国家基本公共卫生健康教育服务的质量开展评价。1.2.3评估内容。运用规范化操作评价量表，对基层医疗卫生机构所开展的基本公共卫生服务项目健康教育服务经细化后的9个项目进行评估。①健康教育服务保障项目总分20分；②健康教育服务数量项目总分50分；③健康教育宣传专栏项目总分5分；④健康知识讲座服务质量项目总分5分；⑤公众健康咨询活动质量项目总分5分；⑥平面材料使用效果项目总分6分；⑦音像材料使用效果项目总分4分；⑧门诊个体化健康教育服务质量项目总分2.5分；⑨上门访视个体化健康教育服务质量项目总分2.5分。1.2.4评估方法。2017年在自贡市7个区县通过分层随机抽样，在每个区县各抽取3个对象，自贡市共抽取21个基层卫生服务机构进行调查评估，2019年对自贡市所有123个基层卫生服务机构进行终期效果评估。统一使用编制的一套9张规范化操作评价量表，通过基线和终期调查得分，进行数据对比、解释并对存在的问题进行梳理和分析。1.2.5质量控制。调查统一使用基于《指南》中阐述的健康教育工作评价体系，结合自贡市健康教育工作实际，经修改、编制的《自贡市健康教育服务综合评价表》。在自贡市五区两县分层随机抽样选取总计21个基层卫生服务机构中使用规范化量表进行调研性评估，并根据实际调研情况和评估结果，对量表进行修正、完善。广泛、深入开展培训，严格统一评分标准，建立市、区县、乡镇（社区）三级培训机制，市级对区县级进行综合评价表的使用规范培训，对乡镇级进行规范化建设操作表使用规范培训，并定期对基层采用“回头看”模式进行督导与指导，要求各机构对问题及时纠正并形成整改报告，下次督导着重对该问题进行复查。1.2.6统计分析。运用SPSS19.0软件进行数据分析，对定量数据的描述分析采用均数±标准差表示，保留1位小数，统计分析使用U检验，定性数据的描述分析采用构成比表示，统计分析使用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1总体情况。基线调查中，在自贡市分层随机抽样选取了21个单位进行调查评估，总得分为（68.4±9.40），中位数为72.2，最大值为76.2，最小值为34.4，极差为41.8。各机构得分均偏低。终期调查中，在自贡市123个基层医疗卫生服务机构开展效果评估，总得分平均数为（87.2±6.78），中位数为89.1，最大值97.0，最小值59.9，极差为37.1，各评价项目得分均有较大提高。在9项评估项目中，除门诊个体化健康教育质量得分外，其余项目基线与终期的得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，健康知识讲座服务质量分数增比最大（95.0%），其次为平面材料使用效果（63.4%）和健康教育宣传专栏（59.3%）（表1）。各评价项目的测量尺度不一样，故用变异系数（CV）比较各变量数值的离散程度。在基线调查中，各机构健康教育宣传专栏得分（42.6%）和健康知识讲座服务质量的变异系数（40.9%）较大；在终期调查中，各机构门诊个体化健康教育服务质量（59.5%）、上门访视个体化健康教育服务质量的变异系数（41.8%）较大。除上述两个评价项目外，其余各评价项目的变异系数均有所缩小，尤以健康教育宣传专栏得分（20.7%）和健康知识讲座服务质量的变异系数（20.8%）较基线大幅缩小（表2)。2.2分项及二级评价项目情况。2.2.1健康知识讲座服务质量评价项目。在基线调查中，无机构在开展健康知识讲座前进行需求评估，有讲座师资团队的机构只有1个（4.8%）。在终期调查中，在开展健康知识讲座前进行需求评估的机构有77个（62.6%）；有讲座师资团队的机构有96个（78.0%）（表3）。2.2.2健康教育服务保障评价项目。除健康教育基本设施得分外，其余项目基线与终期的得分差异均有统计学意义（P＜0.05），终期分数较基线得分均有增长。其中，健康教育人员受培学时得分增比最大（236.4%），其次为健康教育经费占基公经费比例得分（83.3%）、健康教育服务督导、考核及奖惩机制得分（56.5%）（表4）。2.2.3健康教育宣传专栏质量评价项目。根据宣传栏质量评分表的8个二级评价项目，以健康教育专业理论为支撑、实际工作开展经验作依据，将其划分为3大类评价指标，分别为宣传专栏的规范性、可读性与科学实用性。终期调查中指标均较基线调查高，且两者差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。2.4健康教育规范化建设现况。自贡市123个基层医疗卫生服务机构中，社区卫生服务中心（站）有39个（27.1%）；乡镇卫生院有105（72.9%）。将各分项得分及总得分以60%、80%为分割点，分为低、中、高3个分数段，在公众健康咨询服务质量评价项目中，社区卫生服务中心（站）高分段机构（84.6%），低分段（10.3%）；乡镇卫生院高分段机构（70.5%），低分段（4.8%），两者的分数分布差异有统计学意义（P＜0.05）。平面材料使用效果评价中，社区卫生服务中心（站）高分段机构（82.1%），低分段（15.4%）；乡镇卫生院高分段机构（62.9%），低分段（21.9%），两者的分数分布差异有统计学意义（P＜0.05）。影像材料使用效果评价项目中，社区卫生服务中心（站）高分段机构（92.36%），低分段（2.6%）；乡镇卫生院高分段机构（68.6%），低分段（8.6%），两者的分数分布差异有统计学意义（P＜0.05）。门诊个体化健康教育服务质量评价项目中，社区卫生服务中心（站）高分段机构（33.3%），低分段（33.3%）；乡镇卫生院高分段机构（17.1%），低分段（66.7%），两者的分数分布差异有统计学意义（P＜0.05）。上门访视个体化健康教育服务质量评价项目中，社区卫生服务中心（站）高分段机构（46.2%），低分段（7.7%）；乡镇卫生院高分段机构（24.8%），低分段（33.3%），两者的分数分布差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

3讨论

3.1通过持续、有计划、系统地推进基本公共卫生健康教育规范化建设。自贡市基层卫生服务机构健康教育工作的规范性、有效性得到了较大提升。除门诊个体化健康教育质量评价项目，基线与终期的得分差异均有统计学意义（P＜0.05），终期各机构分数变异程度较基线小。以上结果提示对健康教育工作操作流程进行统一要求后，各机构健康教育工作规范化程度提高，内部差异缩小，进一步减少了由健康教育资源分配不均带来的各区县、城乡间的基层健康教育服务水平差距，有效促进基本公共卫生服务均等化。3.2有较大提升的项目及其重要性。在9项评价项目中，健康知识讲座服务质量项目得分增比最大，其次为平面材料使用效果及健康教育宣传专栏。在基线调查中，发现无机构在开展讲座前进行各种形式的需求评估，仅有4.8%的机构有讲座师资团队。通过两年的规范化建设工作及2019年在自贡市开展的健康巡讲明星评选活动，极大地提高了基层医疗网卫生服务机构对健康教育讲座的重视程度和健康教育人员的专业能力水平，使这两个项目评分在终期调查中上升到了62.6%和78%。健康教育讲座是现阶段健康教育与健康促进值得推广的重要举措［4］，但目前基层医疗卫生机构制定计划和开展活动主要是靠主观经验和上级指派任务［5］，廖春艳等［6］调研也发现，基层健康教育工作仅仅体现在健康知识宣传的层面，没有真正发挥健康问题评估和不良行为干预等作用。3.3城乡间健康教育服务水平的差距。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院在公众健康咨询服务质量、音像材料使用效果、门诊个体化健康教育服务质量及上门访视个体化健康教育服务质量项目评分中，社区卫生服务中心（站）的评分高于乡镇卫生院，可能是因为农村居民健康意识不强，参加健康咨询的积极性不够及居住地较远，不便参与咨询活动，加之资金主要用作促进经济发展上，用于农村健康方面的资金投入相对较低［7］。人们在对公共卫生服务项目健康教育有了较高认知度的情况下，却对健康教育的效果的认可度很低，究其原因主要还是和健康教育应用形式、开展内容过于单一有关［8］。健康教育人员需要以医学为基本框架，跨领域地拓展心理学、传播学、管理学等技能［9］，应加大健康教育队伍能力建设，建立常态化培训机制，创新、丰富健康教育干预方式，并加强卫生政策宣传力度，提高居民健康意识，改善居民参与健康教育活动的依从性和积极性。3.4个体化健康教育服务水平有待提升个体化。健康教育克服了集体宣教模式的缺点，根据对象的具体情况制定计划，进行一对一的健康教育［10］。开展个体化健康教育是进行健康教育干预的有效途径，但工作的不规范开展会导致健康教育干预仅停留到健康信息的传播阶段，不能涉及到行为改变。自贡市个体化健康教育服务质量项目得分均较低，经调查分析，存在以下问题：①记录的规范性不足。未根据SOAP或5A模式进行规范记录，无法完成效果评估以明确干预是否有效；②问题评估不精细。对患者健康问题的评估依据各类客观检查指标，缺少对患者的健康危险因素及其改变健康危险因素的意愿或动机的评估［11］，无法针对患者所处的行为改变阶段开展健康教育干预；③缺乏计划的针对性。不同个体的健康教育干预计划同质化较严重，对于同一类疾病的人群，健康指导内容极其相似。李晓琳［12］对公立医院实施健康教育情况调查后发现，个体化健康教育服务质量不高可能与基于医疗实践的健康教育精神低下，基层注重应用性科学技能服务，而对健康教育和相关医学咨询关注度不够有关［13］。通过建立完善的健康教育管理制度、培训以及开展有针对性的健康教育可以提高健康教育的效果［14］。近年来，自贡市将“回头看”的督导模式、规范化建设、能力建设相结合，积极探索符合时情、市情的健康教育工作新模式。利用标准化操作工作表格，对基层医疗卫生服务机构的健康教育工作发挥了任务清单和质量管理的作用；用规范化操作评价量表改善了在工作评价中片面关注服务数量，而忽略服务质量及效果评价的现状。随着社会发展进步，经验型工作与管理方式、过分看重数量而不重质量的工作考核方式与群众日益增长的健康需求不相适应。需要将重过程考核转向系统评价［15］，应进一步完善健康教育项目工作考评机制与效果评估机制，推广健康教育规范化建设工作，将其纳入公共卫生服务年度考核。通过运用标准化操作工作表格和规范化操作评价量表，逐步建立起以工作、技术标准为主体，管理、考核标准为支撑，常态化能力培训为保障的健康教育规范化运行机制，减小由于地区差异带来的健康教育资源分配不均及工作人员频繁流动等不稳定因素给健康教育工作造成的困难。

作者:李静洁 袁媛 蒋小勇 罗志敏 李珊 单位:自贡市疾病预防控制中心