整合课程基础医学模块教学探索

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[摘要]整合课程模块教学中，基础医学模块作为基础医学和临床医学衔接的桥梁，具有非常重要的学科地位，如何使医学生打好医学基础，并且更好更早地衔接临床学科，PBL结合CBL模式的教学具有重要作用，同时也面临严峻的挑战。合理的课程构建，优化的案例选择及强大的导师队伍都至关重要。

[关键词]整合课程；PBL联合CBL教学模式

传统的医学教学模式，是以学科分类为主的教学模式，包括通识课程、基础医学学科及临床医学学科。传统的医学教学模式，有着明显的优势，如基础理论知识学习的整体性和完整性比较突出，强调理论学习的深度和系统性；同时缺陷也日渐明显，如学习内容在多学科有重复，也缺乏有系统的联系；在“填鸭式”教学模式下，学生缺乏学习兴趣，学习的主动性较差、逻辑性不强及发散性思维较缺乏等。根据人体组织器官系统或某一主题组织的整合课程，综合了医学、人文社科及医学伦理等内容，摒弃了传统教学模式的缺点，但也存在一些弱点，比如打破了基础课程的整体性，可能使一些学习能力较弱的学生不能适应，一些学生甚至会因为基础知识学习不牢固，无法适应学习方式的转变。我校自2010年起，实行长学年制医学生整合课程模式教学，尝试在理论教学的同时，开展PBL联合CBL的教学模式，取得了较好的教学效果。基于问题的学习(problem-basedlearning，PBL)是整合课程教学模式中重要的组成部分。问题式学习，以问题为基础、以学生为中心的教育方式，由美国Barrows教授于1969年首创，目前已成为国际及国内较流行的一种教学方法[1]。案例教学法(Case-basedlearning，CBL)是一种以案例为中心的教学方式。以病例为基础，以学生为主体，以教师为主导。PBL联合CBL的教学模式以病例为基础，以学生为主体，以教学大纲为纲领，从临床案例出发，通过讨论分析提出问题，分析问题，归纳总结问题，分析疾病的发生、发病机制、病理生理过程，诊断、鉴别诊断及诊疗过程，疗效判断及预后转归等。这种开放式教学模式可以扬长避短，弥补传统教学模式的缺点，最大限度地调动学生自学的积极性，完成学习目标。本文对PBL联合CBL的教学模式讨论一些心得体会。

1低年级学生进行

PBL联合CBL教学模式的困难重重对于低年级医学生来说，医学基础课程刚刚开始学习(我校从入学第二年进行整合课程PBL联合CBL的教学)，学生的医学知识和信息储备基本停留在高中生物学知识水平上，不能判断问题的存在，发现及判断案例信息的能力相对差，容易花费太多的时间在信息的查找上。同时，看待问题容易存在片面性，发散性思维及分析判断能力都有限，不能深入分析问题。对问题的分析也不够专业；容易把重点放在揣测疾病的临床诊断上，而不关心案例中呈现的基础及临床相关问题。有些学生甚至不能适应小组讨论，课后也不愿或不能针对问题进行自主学习，很难达到应有的学习效果。要求导师有较好的掌控能力及强大的医学知识背景，合理有效引导学生去发现问题、讨论问题，并且注意控制讨论节奏和讨论范围，进行有效指导。

2课程构建的重要性

由于学习对象为低年级医学生，考虑到学习对象对疾病的概念、特征、病因、病理机制等完全处于空白状态。案例的编写和选择非常关键，在坚持教学目标及教学大纲要求的前提下，具有明确知识导向的案例是PBL联合CBL教学模式的核心。案例蕴含的信息量要丰富，切合实际，同时也要与时俱进，选择具有代表性的案例供学生讨论，提高学生的关注度和讨论兴趣。同时，注重案例安排的循序渐进对教学目标的实现尤为重要。最初几次的PBL案例设置非常关键，通过最初几次的案例，使学生了解疾病和正常的差异；患者主述的内容及特点，病史包括的内容，询问病史的技巧，现病史的发生、发展过程，既往史、个人史、家族史及毒物接触史的重要意义。体格检查的内容及体格检查的方法。实验室检查及辅助检查的内容及相关意义。随后，可以逐渐增加案例和问题的难度和复杂度，注重多学科综合内容的学习，案例隐含学习内容难度和复杂度的增加，培养学生深入发现问题、注重总体的同时抓住细节内容，加强复杂病史的提炼和鉴别诊断的能力的培养。

3导师在课程中的作用

在PBL联合CBL的教学模式中，以学生为主体，导师的作用也是非常重要的。导师的引导作用直接关系到讨论的方向、讨论的深度、讨论的可控性，以及是否能完成预设的教学目标等。导师应该具有扎实的理论知识、丰富的教学经验及一定的相关临床经验，敏锐的逻辑推理能力、开阔创新的思维及社会人文知识。由于低年级医学生医学基础知识缺乏，临床相关知识更是极其匮乏，缺少讨论经验及自我学习能力等，正确合理引导非常关键。第一次讨论课尤为重要，导师在第一次讨论课时要引导学生对PBL课程有正确的认识，强调课程的目的不是“猜出”案例中患者的临床诊断是什么，而是不断在分析判断中提出假设、推断假设、验证假设，发现学习的内容、最终对该种疾病从患者的主述、病史、症状、体征、实验室检查及辅助检查的意义都能有较深刻的理解，以达到发现问题、学习问题相关知识、解决问题的目的。在讨论过程中，学生们通常会比较关注病例中能够患者的阳性症状、体征及实验室检查等，而忽略阴性症状、体征及各项检查结果，导师可以通过实际案例反复展示和分析强调，让学生意识到阴性症状、体征和检查结果同样非常重要，强调鉴别诊断的重要性。讨论过程中，当小组成员难以提炼出自己的假设，难以判断假设的支持或否定时，导师应耐心引导学生理解依据证据评价每一条假设的价值，使学生能够逐步分析判断证据的重要性，而不是简单揣测结果，逐渐培养学生循证分析的习惯，摒弃主观臆测。导师还要善于把握讨论的节奏和方向，既需要发散思维分析问题，又不能太过发散而偏离主题。还要善于抓住学生的“闪光点”，及时表扬鼓励，增强学生的自信心，鼓励每位小组成员参与，激发小组的责任感。特别需要注意的是，不能忽略部分主动性不强、语言表达能力欠缺的学生，鼓励他们积极参与讨论，多发言、多提出问题，不要怕展现缺点或发生错误，在同学们汇报PPT时给予最大程度的鼓励和支持。导师可以在教学过程中，不断积累和总结经验，提升自身的综合素养及引导能力并根据实际情况优化PBL，提升PBL质量和水平。

4PBL联合CBL教学模式的重要意义

通过整合课程中PBL联合CBL的教学模式，可以使学生尽早了解临床医学，接触临床医学相关知识，充分了解基础医学知识与临床医学知识的相关性及联系的紧密程度，能更早地从医生的角度来看待基础医学知识的学习，使基础医学知识与临床医学知识能够更好地有体系有系统地联系起来，通过系统而整体性地发现问题、分析问题和解决问题，激发医学生学习的积极性和主动性，在实现自主学习的同时培养创新能力。同时，导师也可以通过PBL结合CBL的教学模式发现案例的缺陷，自身引导能力的不足等，不断积累和总结经验，并根据实际情况优化案例，提升整体教学水平和质量，同时也能提升在PBL中的引导能力。

CBL联合PBL教学模式打破以往传统的教师教授的简单教学模式，通过具体的案例，以问题为中心，结合真实病例，通过学生发现问题并主动学习未知领域的知识促进学生进行开放式探究，加强学生的团队合作及批判性思维能力的发展，有利于培养学生的自主学习能力，使学生在头脑风暴中得到更多锻炼，提高临床思维能力等综合素质[2]。CBL联合PBL教学模式可以强化学习理论知识，通过理论知识与临床知识密切结合，有意识地培养医学生的临床思维，面对复杂的病例信息，通过严密而理性的逻辑思维分析判断，最终达到临床思维过程的完整建立。

参考文献

[1]BarrowsHS．Problembasedlearninginmedicineandbeyond：Abriefoverview[J]．NewdirectionforTeachingandlearning，1996，6(8)：3-11．

[2]deJongN，KrumeichJS，VerstegenDM．ToWhatExtentcanPBLPrinciplesbeAppliedinBlendedLearning：LessonsLearnedfromHealthMasterPrograms[J]．MedTeach，2017，39(2)：203-211

作者:汪家敏 仇灏 孙自玲 高上上 单位:苏州大学基础医学与生物科学学院