针灸科临床带教效果分析

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[[摘要]目的目的：探讨案例式教学在针灸临床带教中的应用效果。方法：将在针推康复病区轮科的60名学生随机分为试验组和对照组各30名，试验组采用案例式教学，对照组采用传统教学法，完成学习后采用迷你临床评价量表（Mini-CEX）和理论考核进行评价，分析教学效果。结果：在Mini-CEX项目中，试验组体格检查、人文关怀、卫教咨询、组织效能、整体表现等达标率均显著高于对照组，且操作评估时间更长，老师反馈时间更短，理论考试成绩更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：案例式教学在针灸科临床素质培养上比传统教学更具优越性。

[[关键词]案例式教学；针灸科；针灸技能；临床带教；迷你临床评价量表（Mini-CEX）

针灸科是一个对临床实操技能及临床思辨能力要求非常高的科室。传统教学方法是教师单方面教授知识，虽在此过程或有所互动，但更多的是理论上的探讨，学生对知识只是填鸭式地接受；传统的评价模式为理论考试，考察的更多是理论知识而非临床能力，这种教学及评估模式难以培养出合格的临床医生。而案例式教学在培养学生辨证思维、临床诊治疾病能力上有着突出优点，其采用真实病例，让学生在特定情景中分析、决策、操作[1-2]。近年来，国外较流行的评估工具为迷你临床评价量表（Mini-CEX），其具有简便、可操作性高等特点，对医生的临床素质有较全面的评价，是便于应用于临床的优秀评价工具[3]。本研究将案例式教学融入针灸科的带教过程中，形成知识、能力、素质培养并重的教学路径，应用Mini-CEX与理论考试联合，观察其教学及评价效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2017年7月~2017年8月至针灸科轮科的2014、2015级针灸推拿学专业学生60名，均已完成中医基础、专业方向及临床医学主干课程（中医基础理论、中医内科学、中医诊断学、经络腧穴学、刺法灸法学、针灸治疗学、西医诊断学、内科学、神经病学等）的学习。将其随机分为试验组和对照组各30名，其中试验组男18例、女12例，平均年龄为22.1±0.5岁，主干课程平均成绩为81.5±2.3分；对照组男19例、女11例，平均年龄为22.3±0.4岁，主干课程平均成绩为82.6±2.5分。两组学生性别、年龄、主干课程成绩等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2方法。试验组采用案例式教学，对照组采用传统教学法，学生轮科1个月。1.2.1试验组。将学生均分为3个小组，由临床带教老师选择学习病种，随后每组指定1名组长，担负督促学生完成课前预习的责任。学习前带教老师先准备病例，即根据大纲对某个专题或章节的要求、教材中重点和难点知识等在针灸科病房选择典型病例，在上课前2小时向组员下发病例资料，均为在院患者病例；讲课时教师先在课堂上简略讲解重点知识，随后带领学生前往病房查看患者和相关查体；随后各小组再以病例为基础开展讨论，组内统一意见后选出代表总结归纳，各组间可以相互补充及质疑；带教老师则适当启发和引导学生，对医患沟通、诊疗思路等方面进行必要补充；最后带教老师对病例进行总结，解决疑难问题及共性问题，总结知识点，温习疾病的基本概念、临床特点、诊疗指南及介绍最新研究趋势，同时对各组的发言进行点评并提出今后的改进要求。1.2.2对照组采取带教老师单向授课的方式，选择有一定临床和教学经验的教师（高年资主治及副高以上），挑选针推康复病区常见病种进行讲课和临床带教，并主持讨论，轮科期间每周安排1次本科室常见疾病的理论课；课前无授课内容预习，课后也无讨论环节，但仍需接触典型病例，且课中、课后带教老师仍需解答学生的疑问。1.3观察指标。1.3.1Mini-CEX测试结束教学后马上实施，监考教师直接观察学生的临床实际操作，主要评测以下7项核心能力：①病史询问；②体格检查；③人文关怀；④临床判断；⑤卫教咨询；⑥组织效能；⑦整体表现。为平衡带教老师评分的标准，确保评分可靠性，以本院针推康复病区系统学习过Mini-CEX的带教医师（高年资主治和副高以上职称医师）为评分者，每次评分由1~2位医师参加，提前挑选本院针灸科患者，以符合教学内容的较典型患者为宜，并取得患者知情同意。学生在教师直接观察下执行医疗行为，包括自我简介、询问病史、查体、答疑、健康宣教等一系列内容，共历时15min[3]。评分老师按表1中的相关内容进行评分，每个项目满分10分，6分及以上为达标，6分以下为不达标。完成后，教师就学员的表现及时给予评价，并简要记录于评分表上（5~10min），且注意统计评估及反馈时间。1.3.2理论测试Mini-CEX测试完成后立即进行，为闭卷考试，题型包括单项选择题30分、多项选择题20分、影像读图题10分、简答题20分及病例分析题20分，共计100分，试题内容与轮科期间典型案例密切相关。1.4统计方法。计量资料以均值加减标准差表示（xˉ±s），两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验。两组百分率比较采用Fisherχ2检验；均由SPSS22.0医学统计软件进行数据统计。α=0.05。2结果在Mini-CEX项目中，试验组病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、卫教咨询、组织效能、整体表现等达标率均高于对照组，其中体格检查、人文关怀、卫教咨询及组织效能的达标率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组操作评估时间更长，而教师对存在问题的反馈时间缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）；理论考试方面，试验组成绩为82.2±3.1分，亦显著高于对照组的75.6±2.7分，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1、表2。

2讨论

疾病的发病机制复杂万千，而疾病的临床表现更是千变万化、个体差异大，教科书中的典型病例在临床上更是少见，大多数患者的症状均繁杂错综交叉，这使多数疾病的确诊更依赖于客观检查，因此科学的临床思维方法非常重要[4]。传统教学方法中，强调教师的主体和中心地位，学生被动接受知识[5]，而针灸科作为一个对实操技能及临床思辨能力要求非常高的科室，仅以传统填鸭式教学的固有模式培养出来的医学生远远无法满足针灸科的临床需求。而与之相对的案例式教学中，学生作为探索案例的主导，而教师只起到辅助作用[6]。该学习法采用真实病例，在特定的情景中让学生分析、决策、实际操作，因此临床辨证思维及诊治疾病能力在教学中能得到极大提升[7]。相比于得出正确答案，案例式教学更加注重临床诊治过程，注重临床思维的发散。在学习过程中学生与老师、学生与学生之间思维的碰撞，课堂教学变成民主、平等的教与学双向互动，有助于临床综合素质共同全面提高[8]。借鉴相关经验，本研究在案例式教学方案后，采用Mini-CEX联合理论考试对教学效果进行了细致评估。结果发现，试验组体格检查、人文关怀、卫教咨询、组织效能、整体表现等达标率均显著高于对照组，且理论考试成绩亦显著较高，在医患沟通、病史采集、体格检查、诊断及诊疗计划等各方面掌握得更为全面；试验组评估时间更长，体现出案例式教学对患者查体、问诊等交流更为详细，从教师的反馈时间短也可从侧面说明试验组测试中出现的错误较少。由此可见，案例式教学法为针灸科的带教效果带来了积极作用。培养学生科学的、规范的临床能力是一个漫长过程[9]，也是轮科带教的重点，更是教学意义所在。案例式教学作为一种开放型的教学方式[10]，其意义不仅在于知识上让学生更好地吸收，更在于培养了学生的自主学习能力。因此，进一步推广案例式教学在针灸科带教中的应用，具有一定价值。

作者:廖穆熙 单位:广州中医药大学第一附属医院