病例分析重症医学教学体会

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［摘要］目的探讨病例分析对提高重症医学医师临床教学水平的意义。方法分析重症医学科临床教学中面临的问题，评价临床教学病例分析工作对重症医师临床教学能力及学生的自学能力、解决问题能力的影响。结果通过将各个基础学科和临床学科知识点贯穿于一个真实的病例，以临床病例为基础，打破了学科的界限，锻炼了学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，促进重症医学人才的全面发展，提高了重症医学科临床教学水平，尤其是从培养临床医生的角度进行实用性学习，显著提高了学生对所学知识的运用能力。结论病例分析教学能提高重症医学科医师的临床教学水平，调动了学生学习的主动性和积极性，提高了学生的综合素质。

［关键词］重症医学；病例分析；临床教学

重症医学（criticalcaremedicine，CCM）是近10年来迅猛发展的一门新兴学科，目前已发展成为临床医学二级学科。重症医学研究的是各种损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行救治。当今对重症医学人才的需求越来越大，发展重症医学教育非常有必要。如何开展有效的重症医学临床教育一直是研究的热点，基于病例分析法的教学是一种教学新模式，它是以学生为主体，以病例为基础，通过病例分析，实现理论与实践相结合，培养学生临床思维能力［1］和观察能力，提高学生的学习兴趣和学习积极性，进而提高教学质量。

1基于病例分析的重症医学教学优势

基于能力的医学教育正在迅速获得国际认可，被医学教育认证委员会（ACGME）所推崇，从经典的教学讲授转向提供自主学习的机会，并在体验式学习的前提下，发展了批判性的认知和学术技能。病例分析教育是建立在传统理论学习的基础上开展的教学方式，这种教育模式与传统医学教育模式互为补充［2］。基于病例分析教育，需要学生的主动配合，在准备资料过程中并结合主管的具体病例去查阅大量的文献资料，从而就病例存在的某个知识点得出最佳的结论。我科每周四上午开展病例分析教育，主要针对管床的一线实习医师、住院医师在临床上遇到的问题，通过现有患者的具体实例展开病例讨论、分析原因，可充分调动学生的积极性，解决临床中的困惑，打破传统教育的常规思维，并结合患者的具体情况解决问题。切实应用整体思维诊治重症患者是基本要求，而不能仅仅停留在某一专科层面上。进入重症医学科的患者都具有相似的病理、生理变化，需要培养学生由全局出发、连续监测、反复评价的理念，将原有知识纵向、横向联系，重视整体及循证思维的培养。有研究表明，在重症医学科实施以问题为基础的病案式教学是可行的，有利于提高住院医师规范化培训效果［3］。教师应精心备课，查阅最新的相关资料，不断更新知识，真正把握病例的基本特点，结合每个不同重症患者的疾病特点讲解。只有这样，才能帮助学生理清思路，使学生能够理解重症患者的病理、生理特点及治疗方法，注重培养实习生良好的临床思维方式。

2基于病例分析教学的计划和内容

病例分析的教育可以提高ICU临床实习教学效果和质量［4］，在其他学科也具有相同的作用［5～8］。ICU的患者涉及多个学科的病情危重患者。重症医学病例教学的计划不应是单纯的传授知识，也不应是进行理论诠释，不应将教学目的简单地放在老师对学生局限于教科书的理论知识，而应着眼于老师和学生及学生和学生相互之间的互动。重症医学教学要充分考虑实习医师的能力、实习医师的需求和医师的构成，实习医师主体性及其可能采取的行动以及对学的过程整体设计及其控制。不仅要考虑每一次案例课的过程控制，还要考虑整个教学计划的进度，特别是其中案例部分的安排及其效果，要注意案例部分和理论部分、实践部分的必要平衡。重症医学通过病例分析的教学模式，把相关问题穿插在具体的病例实例分析，这样学生学习记忆更加深刻。重症医学病例分析教学的内容必须掌握医学基本准则、相关专业知识及临床技能、科研和行政管理能力训练，并针对不同层次的人员提供进阶式的训练内容。通过具体的病案实例，结合ICU相关指南学习，了解ICU收治指征，能够分析及时判别和预防各类休克及鉴别治疗策略，发现即将发生的器官功能障碍和及时处理的原则等；感染的常规原则、营养支持的基本原则、重症患者镇静的基本原则；对ICU常规决策和医疗安全理解、了解和协调ICU护理人员和辅助人员的操作；科研主要在于以重症医学的基础和临床的研究，如及时发现问题、提出问题、初步假设、设计方案、实施实验；采用基础和临床结合的教学模式，发现和解决问题。另外，ICU是临床技能操作较多的科室，如血气分析、中心静脉穿刺、PICCO导管置入、气管插管及纤维支气管镜等的基本应用。对于诸多的临床技能，采用多媒体强化临床理论教学、指导临床实习医师操作，发现问题，解答问题等多步骤、循序渐进，把抽象的理论知识与临床工作中重症患者实际情况及ICU相关的医疗设备操作有机结合，理论与实践相结合，提高医学生临床工作能力。此外，对呼吸机的应用，在临床工作中边演示边讲解呼吸机的操作流程，手把手带教学生操作，让学生熟悉呼吸机的结构、面板控制、参数设置等，待学生能熟练操作时，鼓励其独立操作。

3基于病例讨论教学的实施方法

经过上级医师帅选出相应病例。选择病例标准：（1）病例要有代表性，有明确的教学目标。（2）围绕病例提出的问题恰当而有教学意义。（3）在临床诊断或治疗中存在疑难问题。实习医师准备好病案病史等基本资料，主管医师备好相应的最新文献及相关指南，由教学秘书主持病例讨论。讨论内容：①急性呼吸性窘迫征诊断标准；②该患者的病因及分析；③机械辅助呼吸的指征及模式的调节；④进一步治疗的方案。讨论由实习医师提出问题，现有的治疗是否合理，还存在什么问题，查找相关文献存在的观点不一致，并对相关问题进行分析，结合具体的案例及临床患者现有的体征、查体、辅助检查等，具体问题具体分析，个体化治疗原则。当所有医师发表完观点，主任总结发言，并对学生疑惑进行解答。

4病例教学的体会

CCM为综合性学科，病种有多样性，危重病患者在原发疾病基础上合并有其他脏器的损伤，在相关的器官损伤专科情况需请相关的科室会诊。学生准备病例讨论前，管床一线要对所管的患者进行一般病史资料的整理，各种辅助检查结果进行统计汇总并以图表的形式展现。展示一种动态的检测状态，更加清晰的了解患者的现况，综合分析从临床到病例汇总，又从病例回归到临床，从被动的传统教学模式转为主动。重症医学多学科的交流也有利于引导学生建立临床思维能力，站在一个面的角度去分析问题和发现问题，而不是只局限于一个点看问题。病例分析教学法是运用临床病例教学，改变了传统的教学方式，突出学生教学主体地位，培养学生自主学习、探索性学习相结合的开放式教学方式。将教学法应用于重症医学的学习中，锻炼了学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，有利提高学生对所学知识的运用能力。如休克可分为低血容量休克、心源性、分布性、梗阻性。对双下肢闭合性外伤、发热患者应结合病史、体征、辅助检查提示才能对休克明确诊断，并结合病史及相关辅助检查进行具体分析。可考虑为分布性休克。且该患者虽有外伤史，但复查CT双下肢无骨折、无活动出血，患者有发热，排除其他类鉴别诊断，故分布性休克中符合感染性休克。治疗上给予抗感染、应用血管活性药物，并根据患者具体情况制定进一步的治疗方案。而传统的教学模式，不会观察到这样一系列的动态指标，对病情也不能进行合理的评估。而且现有的方案可能只适合现有情况的体征，患者的病情发展是动态的，后期的治疗方案也会转变。同样以休克为临床表现，会出现不同的情况。在对一个病人的诊治过程，必然要求进行临床的动态思维，即根据相关的医学理论及病人的状况，不断地观察分析、作出判断，及时作出实施诊治的对策。当将一类重症病人置于ICU时，客观上更要求进行动态思维，而且不断完善的ICU设备与设施为之提供了条件。在临床教学中，带教医师要不断提高自身理论水平，要及时了解新动态和指南，合理运用最新的证据。由于知识是动态的，医生必须不断地更新知识储备，追踪学科前沿动态，提高专业领域水平，保证医疗质量。然而，医生很难全面掌握新的证据，并将这些证据纳入自己的临床实践中。在大数据的时代，可以获得大量的信息会使我们变得更加困惑。因此，临床医师需要掌握流行病学和统计学技能对信息汇总，能够应用合理的评估和利用科学的证据。而病例分析，需要阅读大量文献，对各种信息汇总结合临床实例分析。临床教学医师要上好一堂病例分析课，不仅要查阅大量文献，扩充知识储备，从病例讨论中获益。也有利于提高临床医生业务能力，特别是对年轻教师的成长有很大帮助。既培养学生研究性和探究性学习方法，提升学生的积极性和主动性，且教学基础理论知识和临床实践能力同时提升。体现教师主导作用和学生主体作用，真正改变传统教学模式，师生零距离，使理论与临床实践有机结合，培养学生分析问题、解决问题能力，提升综合素质；也有利于教师合理安排教学，精选案例；合理安排教学内容，使管床的实习医师备好PPT汇报病史，有效提高教学效率，实习医师也达到临床的轮转目的。

综上所述，采用病例教学法是一种以病例为基础的互动教学法，尽管病例分析有其局限性，但病例分析教学在研究生医学教育中是有益的教学模式。病例分析教学的准备和介绍可以帮助学生提高获取医学知识，能实现理论与实践的整合，更加合理的运用以实践为基础的学习，以系统为基础的实践，提高临床专业知识和沟通能力，提高了学习兴趣。因此，案例分析教学提供了一种通过基于临床的教育模式的转变。

作者:胡军涛 单位:广西医科大学第一附属医院重症医学科