Mini-CEX教学方法在急诊医学教学的应用

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【摘要】目的探索mini-cex（mini-clinicalevaluationexercise，迷你临床演练评估）在急诊医学培训考核中应用的可行性及有效性。方法将参加急诊教学基地临床轮转的研究生实习医生共12名进行入科以及出科Mini-CEX评价表测评，比较两者的差别。结果12名医学生在入科Mini-CEX评价表的面谈技巧、体格检查、专业态度、临床判断、沟通技巧、组织效能、整体临床胜任能力各项平均分分别为（5.17±3.89）分、（4.75±0.45）分、（5.16±0.58）分、（5.08±0.51）分、（4.42±0.69））分、（5.08±0.52）分、（4.92±0.51）分；出科时Mini-CEX评价表各项平均分别分为（6.16±0.94）分、（7.33±0.89）分、（6.92±0.67）分、（7.5±0.52）分、（6.9±0.79）分、（6.67±0.65）分、（7.25±0.62）分。两组之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论Mini-CEX评估系统量化评估医学生的临床能力并采取反馈式教学，有助于提高急诊医学生临床轮转教学的效果；该评分方法简便、易行。

【关键词】Mini–CEX教学；急诊医学

急诊医学作为一门新兴学科，近年来发展迅速，除了具备和临床医学其他专科一样的特点外，这个学科还有自身的特殊规律，重点体现在服务模式、诊断的认识规律和治疗处理原则等方面。急诊作为医院的“特殊阵地”，急诊医生的临床能力不仅关系着患者生活质量的高低甚至关乎患者性命的安危，体现了临床一线的诊疗水平，责任重大。从某种程度而言，医生临床能力的高低也影响着我国医疗卫生事业质量的水平。在医疗模式逐步转化为生物-社会-心理医疗模式的今天，如果针对急诊医学医师的培训仍沿用传统的培训方法，显然已经不能适应目前社会发展的需要。Mini-CEX方法在国外医师培训中已有较为广泛的应用[1-3]，国内也有报道[4-5]，但目前国内对于Mini-CEX的相关研究和实践还十分有限，在急诊医学医师教学培训方面尚未见有关报道，因此有必要进一步研究Mini-CEX在急诊医学专业学生考核应用的可行性及有效性。

1对象与方法

1.1对象

本研究选取对象为2014～2015年于首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心（急诊教学基地）接受急诊医学培训的研究生实习医生作为测评对象。患者为所在的病区内随机抽取（不能进行言语交流和配合体格检查的患者除外）。

1.2Mini-CEX评估表测评方法

首先，选定4名具有教学经验的教师作为评估者，接受Mini-CEX评估表流程的统一培训，然后进行模拟考核，缩短教师间评定的差异，统一评分标准，减少因考核标准和教师评价的不同导致的偏倚。考核时间15～20min，反馈时间10min，反馈过程中教师以肯定和鼓励为主，避免批评，教师是学生的平等建议者，位置在学生的对侧。

1.3Mini-CEX评估表评价内容

Mini-CEX评价的基本框架包括7个项目[6]：（1）医疗面谈技能。此项目主要考查医学生如何鼓励患者陈述病情，阐述与疾病相关的正确而足够的信息，适时整理并摘录病史，并对患者的情绪和肢体语言做出恰当的回应。（2）体格检查技能。此项目主要考查医学生告知患者所做检查事项并有效合理安排检查顺序，检查的手法和顺序是否正确，能否适当审慎地处理患者的不适。（3）专业态度。主要考查医学生能否对患者尊重、怜悯、感同身受，是否善于换位思考，能否得到患者的信任，充分理解和满足患者对舒适、受尊重、守密、渴望信息的需求。（4）临床判断。主要考查医学生能否给予患者适当的处置和诊治步骤，并考虑到其中的利弊得失，能和易混淆疾病进行鉴别。（5）沟通技能。主要考查医学生为患者解释检查或处置的基本原因，获得患者或家属的认可，进行健康宣教。（6）组织效能。此项目主要考查医学生能否按优先顺序处理患者，处置是否及时适当，历练简洁。（7）整体临床胜任能力。主要考查判断、整合、医德与仁慈、效率、功能的整体评量。Mini-CEX评价项目中的每一个项目分值为1～9分，按照学生的每项得分情况，将评分结果分为三个级别：1～3分为“不合格”，4～6分为“合格”，7～9分为“优秀”。

1.4统计学方法

将学生所得分值建立数据库，经SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料进行正态性检验，正态分布的各指标以（x-±s）表示，两组比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

（1）入科时12名学生的Mini-CEX评估表得分情况。多数集中在4～6分段，其中沟通能力分值偏低，平均分为（4.42±0.69）分。出科时12名医学生的Mini-CEX评估表得分情况，多数集中在6～8分段。（2）通过对12名医学生入科和出科Mini-CEX评估表项目得分比较，可以看出，学生出科时得分情况比入科时高，两者比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3讨论

Mini-CEX是美国内科医学会发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具[6]。包括观察和评价住院医师的知识、技能、态度和带教老师的适时反馈。美国医学教育部门认为住院医师的应该掌握6大核心能力：患者照顾、医学知识、基于实践的学习和提高、人际关系与沟通技巧、职业精神、在医疗系统中的执业能力。Mini-CEX教学方法围绕这6项能力设定了7项评价目标，分别为：（1）医疗面谈技能（MedicalInterviewingSkills）。（2）体格检查技能（PhysicalExaminationSkills）。（3）专业态度（HumanisticQualities/Professionalism）。（4）临床判断（ClinicalJudgment）。（5）沟通技能（CounselingSkills）。（6）组织效能（Organization/Efficiency）。（7）整体临床胜任能力（OverallClinicalCompetence）。Mini-CEX以7项评估项目为指引，有别于只重视采集病史、体格和理化检查、诊断、治疗的传统临床培训和评估模式，更加注重人文关怀，能深入患者的心理甚至家庭的层面，能够促成和谐的医患关系，不仅有助于提高医疗服务质量，更能减少医疗纠纷的发生。对于急诊医学这个“特殊的阵地”来说尤为重要同时也弥补了传统的培训方法对人文医学、健康咨询、组织效果、沟通能力等方面技能的培训的不足。应用Mini-CEX能增强评估的科学性，并能促进学习和培训，对于教师和学生而言都是有益的。在研究中，发现本组医学生的整体素质尚好，入科时，在没有任何提示的情况下，7项测试都在达标段，从入科得分的趋势图上看，学生之间的差异不大，一些学生在沟通技巧方面欠缺，有待于以后的教学中，重点提高。通过Mini-CEX方法对医学生进行测评，有助于带教老师了解被考学生的临床能力，从而可以针对每个学生的特点进行个体化的带教，例如对于体格检查基本功较差的学生，可以重点指导其加强专业知识训练以及检查手法的学习。对于沟通技巧欠缺的学生，可以采取重点指导其进行病史询问和病情沟通，教授一些沟通的技巧，比如交代病情时肢体语言的使用，讲话时语气、语调、眼神以及手势的使用，注意倾听的技巧等情况以及如何和患者建立信任关系，让患者“听话”，增加患者的依从性。Mini-CEX教学评估法的另一个特点就是反馈[7]。认知心理学在有关学习的研究中，发现了有反馈的训练是最好的学习方式。在与学生的交流反馈中，能对学生的问题及时指出并授以正确的方法，能达到对培训者的临床能力迅速提高的目的。此外，教师在点评时充分肯定长处，表扬优点，能更好地激励被考核者，从而有效提高急诊医师的综合能力。Mini-CEX及时有针对性的反馈恰好利用了这一原理，有助于提高急诊医学生的自我认知水平、及时对照目标检查自己的技能状况、发现自己存在的问题并进行改进。通过这种反馈为主的教学方式，在出科考核中，学生整体成绩明显提高，达到了较好的临床效果。此外，这种教学方法还可以大大提高学生学习的主动性和积极性。在研究中，我们还发现：对于临床教师而言，Mini-CEX实施简便[8-10]，无需特殊场地、时间，可与临床工作同时进行，节省人力、物力、财力，在给与学生评分和回馈时，也能进行自我评价，不断学习不熟悉的地方，完善自我知识结构，不断提高反馈水平，间接促成了“教学相长”。其次，Mini-CEX尤其重视人文关怀以及医患沟通技巧，注重专业素养的培养，将人文医学放在了与医学知识技能同样重要的地位，使医学这门科学更加人性化。此外，Mini-CEX和传统考试最大不同在于：增加了“实时反馈”环节，让学生能当场知道自己的不足、知道如何改进和提高，反馈阶段类似于“一对一教学”，使学生能够印象深刻，教学的效果也比较好。

不足之处在于：本研究的样本量较少，在以后的研究中可进一步增加样本量来观察临床训练的效果。此外，对于考核教师也应定期培训，熟练这种考核方法以及考核的重点，减少主观因素，不断总结在实施过程中的经验教训，从而提高教学质量，真正做到教学相长。

作者:梁颖 米玉红 刘颖慧 杨赓 王静 单位:都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心EICU 首都医科大学附属北京安贞医院教育处

参考文献

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