医学教学的探索及实施

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1、LBL教学（Lecture-BasedLearning，LBL）

LBL是以教师讲授为主的教学，是最传统的教学方法，应用从古到今，也最为广泛。它以教师为中心，以传授知识为教学目标，以学科教学为基础，强调学科知识的系统性和完整性。教师按照教材章节，系统地向学生讲授理论知识，能够很好的把握教学进度，学生也能全面系统的掌握学科的知识和技能。对教师来说，工作难度较小，工作任务较轻，对学生来说，也容易掌握基本理论知识，学习负担较轻。所以，从古到今，LBL教学模式对医学人才的培养，发挥了不可替代的作用。但是，这一教学方法也存在诸多缺点，如忽视学生的主观能动性，学生被动学习，学习兴趣不高，不利于培养学生的自主学习能力和创新精神，在医学教育中，尤其在基础医学教育阶段，往往和临床实际脱节，不利于提高学生分析、解决问题的能力，不利于培养学生的科研能力和创新思维，不利于培养应用型医学人才。而在科技日新月异，知识成爆炸式增长的今天，教师已没有足够的学时来传授全部知识，学生也没有充足的时间和精力去学习全部知识，这就需要学生具有自主学习能力。同时，医药科技的快速发展需要大量具有创新精神和较强实践能力的医学人才。很显然，传统的LBL教学方法是不能满足这些需求的。因此，各医科院校近几十年来都在针对LBL开展教学改革[1]。

2、CBL教学（Case-BasedLearning，CBL）

CBL教学是以案例为导向的讨论式教学，以提高学生分析、解决临床实际问题的能力为教学目标。也是比较传统的一种教学方法。其核心是“以临床病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学[2]。其实施步骤是：针对病例设定问题→小组讨论→教师总结。CBL将LBL教学以教师为中心，学生被动接受知识的被动学习方式，转变为以学生为中心，由教师引导，学生通过多种途径在解决临床问题中获得知识的主动学习方式。通过教学，有利于调动学生学习的积极性和主动性，在和同学、老师的交流讨论中，提高思辨能力和团队协作能力；有利于加深对基本理论的理解；通过与临床病例的联系，将各基础学科和临床学科的知识融会贯通，形成发散和横向的临床思维能力，有利于提高解决临床问题的能力[3]。存在的问题是小组教学，成本高，师资力量不足，同时老师和学生都要在课余时间查阅资料，教师的工作任务、学生的学习负担均加重。另外，将传统理论学习改为病例讨论学习，有可能遗漏教学大纲要求掌握和熟悉的内容。国内一些院校在部分学科的部分内容实行了CBL教学。湖北医药学院药理学科从2002年开始，在临床医学、麻醉、护理学等多个专业进行CBL教学，教学内容选取消化系统用药、呼吸系统用药和抗寄生虫药物以及综合病例1个。实践证明，这一教学方式能够调动学生的学习主动性，提高学生分析问题的能力，又能很好的完成教学目标，深受学生欢迎。

3、PBL教学（Problem-BasedLearning，PBL）

PBL是基于问题的学习。我国自上世纪90年代以来，开展PBL教学的医学院校逐渐增多。目前，已成为医学教学改革的主要方式之一。它以学生为主体，以小组讨论为形式，在教师的引导下围绕某一实际问题进行研究式学习[4]。它是一种情境化的学习，以循序渐进的方式，运用多种手段获得相关知识资源，最终解决疾病问题。实施步骤是：提出问题→学生查阅资料→小组讨论→教师引导。教学目标是培养学生主动学习能力，培养学生发现、分析和解决问题的能力，培养人际沟通、团队协作的能力。这种教学方式的优点是：将能力的培养放在首要位置，甚至高于理论知识的传授；在教学内容方面，大部分单一学科被多学科的器官系统整合课程代替；以小组讨论为主体，以学生为中心，从而使学生积极主动地学习新知识，培养学生的临床思维能力；以疾病问题为出发点，把学生放在接近临床实际的情境中，提高了学生的学习兴趣；并对所学知识的应用价值有较好的理解，从而加强基础医学同临床医学的联系，使学生早期接触临床，有利于学生对医学知识的融会贯通。总之，PBL教学有利于培养学生的自主学习和终身学习能力，通过发现、解决问题加深对知识的理解和掌握，通过促使学生查阅资料，提高学生的资料检索能力，归纳总结、综合理解和逻辑推理能力，提高学生的人际沟通能力、语言表达能力、临床综合能力，培养学生的团队协作精神，提高学生的综合素质。存在的困难是，习惯于传统教学的学生短时间内难以适应；学生要查阅大量文献以致学习任务增加；小班教学需要大量的师资，尤其在教学为主型医学院校，学生数量大，不可能大范围实施；对教师提出了很高的要求，要求教师掌握从基础到临床的多学科知识；小班教学使教学成本大幅增加，学校没有足够的人力、物力开展大范围PBL教学；缺乏科学合理的评价体系；不利于学生掌握系统完整的基本理论，基本知识可能不扎实，科研能力的培养可能欠缺。PBL与CBL相同之处在于整个教学过程都以一个临床案例入手，主要不同在于PBL是以学生自我讨论最终解决问题为主要形式，教师的作用仅在于引导讨论的方向，避免偏离主题，而CBL是以教师为主导；CBL注重实际病例，PBL多使用小型标准化案例。相比而言，CBL可以避免因小组研究讨论机制不良而导致教学目标无法实现，但是，CBL缺乏实际情境体验[5]。湖北医药学院从2007年开始，针对2005～2011级五年制临床医学本科实验班，在基础医学药理学、生理学、生物化学、免疫学、病理学、解剖学、病理生理学七个学科和多门临床学科中开展了部分内容的PBL教学，从调查问卷和考试成绩来看，该教学模式具有上述优点，也存在上述困难。因此，如何克服困难，在较大范围开展PBL教学是值得思考的问题[4,6]。还有学校开展了PBL与CBL相结合的教学方法，取长补短，取得较好的效果，如第三军医大学、上海交通大学医学院等。

4、RBL教学（Research-BasedLearning，RBL）

RBL教学是以综合性、设计性实验为载体，在老师指导下，让学生参与科研全过程，使其在本科阶段能接受科研思维、创新意识和创新能力的训练，把理论知识和科学实验相结合。该模式坚持以学生为中心，把教学和科研有机结合，把人才培养和学科建设有机结合，把学习、探索和科研实践有机结合，以培养高层次、复合型、多样化的高素质研究型人才。实施方案是：给予学生研究方向→学生和老师拟定研究课题→学生查阅文献，撰写课题计划书→老师指导修改→做实验→总结，提交论文和研究设计报告。RBL教学充分体现以学生为中心的人本主义教学理念和合作教育的新型师生观；改变了LBL教学以教师和书本为核心的教学理念，让学生成为教学中的主人；注重学生自主学习、终身学习能力的培养，强化科研创新能力及沟通合作精神的培养。存在的问题是，课题设计需要具有丰富科研经验的教师担任，对师资要求高；由于时间和学生知识基础、实践能力的限制，一般只能完成较小的课题；评价体系不完善；教学成本非常高。国内从90年代初开始，主要在人数较少的长学制（七或八年制）临床专业中进行，证实了这一模式的优越性。少数院校在五年制医学专业中也进行了少量的RBL教学。如湖北医药学院从2002年开始，进行机能实验教学内容和方法的改革，除验证性和综合性实验外，增设了探索性实验，给每个班级安排1个内容。从教师、学生的问卷调查结果来看，探索性实验体现了以学生为中心的教学理念，激发了学生探索未知的积极性和主动性，培养了科研思维，提高了协作和创新意识[7-8]。

5、结束语

综上所述，LBL教学突出的优点是经过从古到今的实践，教材规范，理论体系完备，教师、学生普遍接受，学生可以获得系统完整的基本理论知识。所以，它仍然是目前不可替代的教学方式。然而随着科学技术的迅猛发展和医学教育教学改革的不断深入，社会对医药人才的需求更加多元和综合，尤其对自主学习能力和创新能力强的人才需求迫切。医学教育工作者提出并尝试了多种多样的教学改革，CBL、PBL、RBL共同的特征是以培养学生的自主学习、终身学习能力和创新思维能力以及协作精神，并提高学生解决问题的能力为培养目标。这是共同的优点，也有共同的缺点，如都需要小班或小组教学，教学成本较高，财力、师资难以满足等。显然，它们之间存在紧密的联系，CBL是PBL的拓展，CBL和RBL也常常是LBL的补充。然而，它们各有侧重。很难说某一种教学方法优越而排斥其它教学方法。比如，近年来方兴未艾的PBL教学，北美部分医科院校已逐渐放弃单纯的PBL教学，而是增加了较多的讲授内容，更倾向于在LBL教学的基础上将PBL教学作为补充[9-10]。国内也有多所医科院校在尝试多种教学方法的结合使用。如湖北医药学院多个学科在以LBL为主的基础上，部分内容分别采用PBL、CBL和RBL教学，取得很好的教学效果。因此，对任何一种教学模式，要用辩证的观点去看待，既要看到其优点，也要看到其缺点，要扬长避短，批判的学习采用，绝不能要求各医科院校盲目开展同样的教学改革。对上述教学模式的运用应该结合专业、学科、内容的特点、学生和师资的具体情况以及各自院校的条件、特色，而有所选择，或者综合使用。在实践中不断探索，不断完善，以期实现高等医学教学改革的主要目标：为社会培养大批具有自主学习能力、团队协作和创新能力与精神以及解决临床、科研问题能力的复合型医药学人才。这样，才能不断满足国家卫生事业发展的需求。

作者：赵万红朱克刚龚应霞潘龙瑞单位：湖北医药学院基础医学院