颈椎损伤教学的经验诠释

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本文作者：刘扬张雁张进军工作单位：北京急救中心

1一般资料本组734人中，男性527人，女性207人;专业人员608人，非专业人员126人;北京奥运会各场馆医疗服务人员247人，志愿者416人，高危岗位的非医务人员71人。所有受训者均未学过关于此种操作技能。平均受训时间为5．5h。2培训方法通过固定器材的使用方法、标准6种徒手固定头部的操作手法、搬运时的注意事项，运用多媒体教学及室内的模拟讲解与带教操作，以评分的形式由带教老师进行打分，得到培训结果。打分标准:优秀:所有操作没有遗漏，动作标准规范，在既定时间内(7min)完成;合格:上述中有1项欠缺;不合格:上述中有2项或2项以上欠缺。2．1熟悉颈椎损伤现场急救的基本程序:(1)准确的临床评价:判断生命体征即气道是否通畅，简练系统的全身检查及有无合并危及生命的重要器官损伤;(2)基础生命支持;(3)严格的颈椎制动技术［3］。2．2熟悉颈椎损伤现场处理所需的器械:(1)脊椎固定板(以LAERDAL脊椎固定板为例)(图1):重量仅为6．2kg，体积40cm×183cm×6．5cm，最大可承受1100kg的重量，可以漂浮于水面用于水上救援。可穿透X线不会产生伪影。(2)颈托(以StifneckSelect四合一颈托为例)(图2):指间测量法，特有的固定锁确保颈托的稳定和对称。(3)头部固定器:①SpeedBlocks头部固定器(图3):用于陆地急救。两侧固定板可进行多向调节，适宜2岁以上病人使用，配有多用途基板可使之固定。②HLJ-E头部固定器(海绵)(图4):用于水上急救。两侧固定板以硬海绵做成，缺点是不可调节。(4)约束带(图5):头部约束带:固定头、颏部使头部稳定。躯体约束带:固定躯体，以保证在搬运或呕吐中的伤者全身稳定。2．3掌握6种标准化徒手固定头部的方法:分为头锁(图6)、双肩锁(图7)、头肩锁(图8)、头背锁(图9)、头胸锁(图10)、胸背锁(图11)。2．4熟悉现场搬运操作的注意事项:防止颈椎损伤最重要的一步是应以器械固定、搬运为主，因此在学会徒手固定头部的基础上，一定要结合器械的使用。教学时分2步:第1步使伤者处于仰卧位，3名急救者明确每个动作的作用，同时掌握好动作的衔接，如上颈托、上脊柱板、上2种不同的头部固定器、上肢体与头部约束带、搬运等;第2步将伤者放置俯卧位，同时考虑应该如何急救，以加深对此技能的理解。图1脊柱板图2可调节式颈托图3头部固定器(陆地)图4头部固定器(水上)图5固定带图6头锁图7双肩锁图8头肩锁作者单位:100031北京，北京急救中心通讯作者:张进军，E-mail:zhang92560@163．com3结果734人在接受急救培训后，考核优秀126人(17．2%)，合格524人(71．4%)，不合格84人(11．4%)。不合格84人经再次培训后，全部合格。讨论颈椎损伤现场处理在过去提及的很多，但往往只是理论及一般的操作技术，随着运动损伤不断被重视，医学水平的不断提高，新的急救器械也随之出现。因此就要求受训者必须了解颈椎损伤新的急救器材的优点、作用及使用方法。6种徒手固定头部的手法要求受训者明确其用途并且动作要求规范、到位。其中动作到位问题一定要强调固定头部不仅仅是扶住或按住头部，而最重要的是有固定点，固定在坚实的物体上，如地上、膝上、腿上，伤者的胸骨上、肩膀处等，特殊情况下可以灵活应变寻找可固定的地方。有研究表明，早期颅骨牵引有助于改善颈髓损伤的神经功能，尤其是继发性颈髓损伤［4］。培训时我们常常发现许多学员在徒手固定头部时，首先是伸手固定头部，尔后才找固定点，我们始终强调这样做是无效的。明确找固定点比头部固定更重要。头部固定明确一定要固定在骨性标志物上，如头胸锁中的胸锁，要求手指按住伤者颧弓的位置，而一些学员手法并不规范，往往按到面颊部甚至下颌关节处，起不到头部固定的目的。为了能更好地记忆这些规范动作，培训时我们将每个动作进行了分解，用最简单的字来加深记忆，如头锁，即为固定、挤头、按额。

1头胸锁:在初次培训时我们要求头胸锁的胸锁要两肘部分别固定在地上(腿上)、伤者胸骨上，而双手分别按住额部、颧弓处。然而在压胸骨时许多"伤者"感觉急救者肘部坚硬不舒服，因此我们建议这时肘部可以落在急救者的另一条腿上，这样也能很好的固定。头锁和双肩锁:以往培训时我们要求头锁用于伤者头部牵引及在脊柱板上上下移动的手法，而双肩锁用于伤者在脊柱板左右移动的手法，可在实际操作中发现头锁对向下移动并不能很好地固定头部，容易造成推头移动。故此我们将双肩锁的作用改为整体平行移动的手法，而头锁只用于头部牵引上颈托。2我们在给伤员上脊柱板后用顶肩推腋法调整位置时发现，由于脊柱板相对光滑，而地面相对粗糙，因此在上下移动时容易造成脊柱板也随之移动。要求向上移动时，位于头端的急救人员用双膝顶住板，而向下移动时，位于伤者两侧的急救人员分别用近伤者脚端的手抓住脊柱板边缘以稳定，保证迅速移动。3以往培训时我们主张伤者上板位置调整后，用头胸锁固定头部，上头部固定器，再上头部约束带，最后在上肢体约束带。然而遇到伤者呕吐时，需要侧翻脊柱板，而头部固定身体移动，颈椎出现二次损伤。所以先用头锁固定头部稳定，上肢体约束带，若出现呕吐，侧翻板身体固定，头部可用头肩锁固定，避免了二次损伤。最后上头部固定器及头部约束带。4搬运是外伤四项技术之一，是创伤急救重要的一环。需要4人参与，因每个人的力量不均匀，再加上头端很沉，当抬起板时就会造成脚高头低，甚至摔人掉板情况。故搬运时要求有力量的人员在头端(头端2人中有1人需为医生)，在起身时，头端两人先略抬起，然后脚端两人再起，达到整体平抬，稳步行走。在颈椎损伤急救处理上有些细节问题还没有很好地解决，如做头锁时需要牵引，但有时力度掌握上并没有统一的标准，加上其他操作者操作过慢力量势必会减弱;双肩锁移动、头胸锁翻转时，由于要移动所以肘部固定不稳是很棘手的问题，我们尝试多种办法都不满意;由于操作者体形及身体问题，不允许长时间跪在地上，这样就会造成动作不规范。诸如此类的问题我们还在进一步改进和探讨，希望能将这项技术培训更加合理、完善、科学［5］。