案例教学在心血管病学课程的应用

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摘要:心血管病学案例教学的有效实施主要基于四个方面。一是案例的合理选取，建立案例库要注重综合选取典型与非典型案例、相关联案例。二是适当的案例解读方式，需要根据教学目的、内容和阶段而对案例进行适当删改或文学化表述。三是采取不同教学模式，应综合考虑授课内容、案例的难易程度和学生的知识水平，适时采取讲授式教学，讨论式教学或情景化教学等不同教学模式。四是将案例与临床实践充分结合，这需要引导学生从案例中提炼并解答规范性问题。

关键词:心血管病学；案例教学；临床实践

心血管病学是研究循环系统疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗的一门临床学科。心血管疾病发病率高，病死率高，已成为威胁人类生命健康的主要原因之一。心血管病学是医学研究领域的一个重要方面，也是医学生需要学习和掌握的基础学科之一。心血管病学教育不仅应当成为医学生获取理论知识的途径，更应当在理论与临床实践之间建起一座桥梁。传统课堂的限制常常使得医学生脑海中的理论和实践是彼此割裂的两部分，在面对纷繁复杂的现实问题时感到无所适从，无法从理论知识的图书馆里准确定位出解决问题的方法。案例教学是以案例为引导，让学生通过分析、思考和辩论，提高思维能力和处理问题能力的一种教学方法[1]。案例教学是对传统知识灌输式教学的补充和改进，在教学过程中不但讲授医学理论知识，还要注重临床实践技能的培养，更要强调如何运用理论分析问题和解决问题。在心血管病学课程中，案例教学的有效实施基于以下四个方面。26

1案例的选取

1.1典型与非典型案例。心血管疾病的临床表现具有明显的个体差异性，常常具有迷惑性，单从病史采集中很难明确诊断。比如冠心病、心绞痛，教科书上的典型临床症状是发病常由体力劳动或情绪激动诱发，部位位于胸骨后、心前区，呈压迫感，持续3~5分钟，停止活动后含服硝酸甘油片后可缓解。但是由于患者对疼痛的耐受性敏感性不同，以及受教育水平的高低，可能对于临床症状的表述不清，从而导致初步诊断的误判。不同的疾病可能出现同样的主诉。比如心绞痛和主动脉夹层的主诉可能都表述为胸痛，这就要求学生们要提高警惕性，结合体格检查和辅助检查明确诊断。选取典型案例与非典型案例进行比较，即为对鉴别诊断的分析。1.2相关联案例。案例教学法自身的弊端之一在于独立的个案分析无法为学生提供体系化的知识，通过对相关联案例进行学习有助于削减这一弊端[2]。案例的选择可以是针对某个知识点，也可以是针对几个关联的知识点。案例教学中选取的案例应具有真实性，来源于临床。相关联案例的选取意义在于两个方面，其一在于学习某一具体知识点时，对同类案例进行比较学习，特别是一些看似矛盾的案例和正反面案例，更能启发学生思辨。比如在讲解心力衰竭一章，针对射血分数下降的心衰和射血分数保留的心衰，射血分数不同，但两者可表现为相似症状，且治疗的重点有所不同，看似矛盾，源于两者的发病机制不同。其二在于学习多个章节之后，对涉及多个知识点的数个案例进行统一学习，有助于帮助学生形成连贯的逻辑链和完整的知识体系。例如，对心肌病的学习，可与心力衰竭一章相结合，体现两者从病因到结果的关联性，有助于加强学生的记忆，掌握重要的知识点。

2案例的解读

2.1删减和提炼。在讲解具体知识点时穿插案例，可以通过删减和提炼将案例转化为一个例子。通过简化的逻辑层次和语言表述，将抽象概括的名词解释和理论转化为简明的人物关系。例如在讲解心指数这一概念，为了让学生更透彻地理解心指数的概念、计算方法及其与心力衰竭的关系等内容，可以从实际临床病例中提炼出患者的年龄、心率、每搏输出量、体表面积和心脏彩超结果等指标，让学生通过公式计算出心指数，并结合临床症状，了解心指数可以反映心脏的泵血功能。2.2综合解读。学习和记忆具体知识点并非案例教学的全部意义，更不是其核心。心血管病学教育不仅需要传授给学生循环系统疾病相关知识内容，更要训练学生解决实际临床问题的方法。因此随着学习愈发深入、知识点愈发拓展，案例需要具有综合性，教学案例的理解、案例问题的回答应需要综合运用发散性思维、分析和归纳等逻辑思维能力，让学生通过案例的学习，能够在思维能力上得到锻炼和提高[3]，这是案例教学的实际目的和意义。学生不能简单接受且全部认同由他人转述的知识，而是需要通过了解案例全貌进而自己做出评判。此时对于案例就需要综合解读，不能代替学生总结出事实背后的关系。例如讲解心力衰竭一章，不能思维定势只考虑到心源性呼吸困难。实际案例为心力衰竭合并慢性阻塞性肺病，引导学生思考，呼吸困难是由心源性因素导致还是肺源性因素导致，或是两者共同导致，病因的不同则治疗的方案也不同。

3案例教学实施

3.1讲授式教学。按照案例讲授式教学模式，教师在课堂上全面介绍案例名称、案例背景，从案例描述中引出临床问题并讲解如何解决问题，使案例与理论相互交融。此种教学方法的最大优点是信息量大，讲授的知识体系完整，授课进程易于把握。但这种模式下学生的参与度不高，无法有效引发学生对理论知识的实际运用进行思考，难以摆脱知识灌输式教学的缺陷。3.2讨论式教学。在案例讨论式教学过程中，教师针对教学内容，选择合适案例，介绍基本案情并提出问题，组织学生进行课堂讨论，并适时引导讨论方向。这种模式较容易组织，为学生的思考和师生之间的交流提供充足空间。3.3情景化教学。情景化教学则要求更高的学生参与度，类似于模拟临床就诊，指的是在教师的指导下，以临床实践中的就诊为原型，由学生亲自扮演患者、患者家属、临床医师、检验科医师、影像科医师等角色，对某一疾病进行模拟诊断和学习。老师提供案例的基本情况，由学生通过对案例的课前预习，从自己的角色立场出发分析案例，发掘争议焦点和对应的临床问题，在课堂上进行诉辩交流。这种教学模式对于教师和学生都有更高的要求，需要花费较长的组织和准备时间，还需要注意避免出现“重表演而轻实战”的情形，但同时也最能锻炼学生的临床实践能力[4]。在此过程中，学生能够亲自运用知识而不是单纯记忆知识，需要自己进行独立思考而不是纯粹聆听教师讲授。而教师需要事先准备好合适的案例，预设学生可能找出的争议点，并在课程结束之后针对每位同学的观点进行全面的总结和评价。循环系统疾病有很多适合运用此种模式进行教学的案例，以主诉胸痛为例，临床中可能是心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等等，有相当充足的模板案例来源。学生可以分为患者、临床医师两个阵营进行分别准备，在课堂上进行观点交锋，进而对胸痛的鉴别诊断有更深切的体会，并通过体验就诊过程对现行医疗制度有所反思。在心血管病学案例教学过程中，应当综合考虑授课内容、案例的难易程度和学生的知识水平，适时采取不同的教学模式。

4案例与理论的结合

4.1知识点穿插案例。在讲解知识点穿插案例时，由于案例所指向的理论知识范围已经较为明确，不需要围绕知识点过多总结，可以通过案例提出启发学生进一步思考的问题。例如在讲解缓慢型心律失常一章，根据心电图可明确诊断，但根据临床症状的不同与原发病的不同，临床处理方法也不尽相同。对于病窦综合征，患者一般情况尚可，可予择期行永久起搏器治疗。但如果是急性下壁心肌梗死导致的III度房室传导阻滞，则必须紧急行急诊介入治疗开通罪犯血管。同样为缓慢型心律失常，疾病不同，轻重缓急不同，治疗方案也不同。4.2综合性案例。在介绍综合性案例时，需要由学生自行发掘案例中的矛盾和争议，并将所学知识运用在解决矛盾上，得出可以自圆其说的结论[5]。例如，学生在评价和讨论抗心律失常药物的应用上，某类药物可兼备其他类别药物的电生理特性，同类药物之间又有显著不同的特性，不同类别的药物亦可呈现相似的作用。另外，抗心律失常药物治疗本身可导致新的心律失常或使原有心律失常加重。如何评价抗心律失常药物的致心律失常作用，把握临床用药指征，是授课的难点和重点之一。发现争议点、将争议点提炼为规范问题、为该问题提供合理解释和支持的临床指南，在此过程中能够帮助学生实现对理论知识从单纯记忆到灵活运用的思维转变。在课时结束时，教师需要对规范问题进行总结，讲解如何从复杂的临床实践中抽离出基本的理论，对临床疾病进行定性并寻找相关的临床指南，并对从理论和实践如何得出结论的过程进行充分说明和论证，最后列出案例中涉及的医学概念，以期提高学生对临床知识的实际运用能力。

心血管病学案例教学作为一种重要的实践教学方式，可以弥补传统理论教学的诸多不足。通过以上四个方面，能够有效地将案例教学法实施于心血管病学的课程教学，从教学内容和教学目的出发，培养学生自主学习的意识，教会他们理论联系临床实践，学会分析问题和解决问题的方法，这对学生掌握理论知识和运用临床实践技能具有非常显著的效果。

参考文献

[1]孙伟,刘莹,郗霏,等.以胜任力为导向的案例教学在医学人才培养中的应用[J].中国高等医学教育,2016(2):70-71.

[2]谢书阳,王萍玉.新世纪医学创新人才培养的可操作性方法研究[J].中国卫生事业管理,2010,27(2):111-112.

[3]姜立,程琪,张斌豪.案例联合问题导入在普外科临床教学中的应用价值[J].中国卫生产业,2015(7):3-4.

[4]谢颖怡,徐煜俊,曾艾玲.“产出导向法”下基于Moodle平台的高职康复英语听说一体化情景教学行动研究[J].中国医学教育技术,2018,32(1):70-73.

[5]王华荣.以案例教学推动大学课堂教学模式改革的实践与探索[J].中国大学教学,2011(4):62-64.

作者:谷阳 徐海燕 陈雨 张喜文