医保管理信息化建设思路与探索

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摘要：当前我国各个省市都进入到国家异地就医结算系统中，并且也实现了联网运行,系统覆盖了所有参与医保的人员。在这种情况下，基于国家标准，不管是省内，还是跨省，医疗费用都能直接支付，大大方便了广大患者就医。国家明确提出要扩充联网定点医疗范畴，把基层医疗机构融合到异地就医结算中；通过对医疗保险信息整合，全面实现对医保审核和监管。而达成上述目标并不是一蹴而就的，由于各医保机构数据格式、业务流程均不一致，导致不同管理机构数据对接相当有难度。本文尝试解决异地就医结算过程中出现的一些典型问题，展望医保信息化建设的后续发展，进而探讨医保管理信息化建设的几点思路。

关键词：医疗保险；异地结算；信息化建设

一、我国医保信息系统建设的历史沿革

随着金保工程的逐步实施，人社部建立了社保信息系统核心平台，先后了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》。面对各自为政的医保信息系统建设格局，人社部提出三步走的思路：首先是实行市级统筹；其次是解决省内异地就医问题；此外是解决跨省异地就医问题。因此，对于建立医保全国联网和异地就医直接结算工作其实是对应三个工作：市内县级数据对接；省内市级数据对接；省间数据对接。其中，市内县级数据对接是基础，省内市级数据对接是核心，省间数据对接是最终目的。

二、常见的信息系统的设计流程与实现异地医保结算信息系统中重要的环节

一个信息系统是有典型的生命周期的，一般在软件设计领域将其分为以下几个阶段。（1）可行性研究。顾名思义，面对所提出的问题是否可行的答案。该问题是整个信息系统最为关键、最为重要也是最容易被人所忽视的阶段。前文提到虽然我国由于历史问题，各地方医保信息系统处于各自为政的状态。但是，由于各地方信息系统相对数据较少，系统复杂性先对较小，且按国家工信部的相关规定相关信息系统必须留有后续升级的空间。因此建成统一标准的市级医保信息系统是可靠的。在建成统一标准的市级医保信息系统后，标准的省级、国家级医保信息系统将指日可待。（2）需求分析。这一阶段首先要完成的任务是准确地回答“目标系统必须做什么”这一问题。但是，在此过程中，也包含了其他任务，也就是通过应用正式文档，实现对目标系统需求信息记录。通常情况下，正式文档也被称之为规格说明，需求分析则是系统分析和软件设计的平台。一方面，需求分析可以把系统规格要求当作分析活动的切入点，同时也可以站在软件视角实现整合分析。另一方面，需求规格说明也是软件设计的基本要素，准确的分析活动，可以减少失误现象出现，提升软件生产效率，减少设计成本。（3）概要设计。这一阶段的基本任务是解决“怎样实现目标系统”这一问题。首先，要设计出能够实现目标系统的几种可行的方案。概要设计还有另一项主要任务，就是要设计出程序的体系结构，确定程序系统该由哪些模块组成以及各个模块之间的关系。因此，在这一阶段不仅仅是把各个医保点的职能、权责、权限等多方面予以理顺，还要在制度上予以明确，不能出现职责不清、模块指向模糊等情况。在该阶段，对于各个行业的信息化系统建设来讲，顶层路径设计是信息化建设的第一步，也是最核心的内容。回到医保信息化系统的建设，在该阶段，应当明确以下节点。一是规范业务流程。具体标准不同地方可有不同，但主要业务流程必须要确定并统一，且在相当长的一段时期内，业务流程只宜优化，不宜大改。所以，当下的主要任务是统一、规范业务流程。尤其是各地城乡居民的基本医疗保险政策和经办管理都一一规范登记。二是明确信息内容。信息是繁多复杂的，如何提炼这些信息，明确信息属性，之间关系都应当在此阶段尽快确定。三是医保信息与业务信息相关联。在此阶段，设计人员应当多走访，实地参与业务当中去，了解第一线的需求，并应予以实现。四是应预留新技术接口。像大数据、人工智能、数据挖掘这些新兴IT技术应当积极采用。即使受技术或者资金限制，也应当预留相关接口，以便后续升级。（4）详细设计阶段。详细设计阶段的任务就是把解法具体化，也就是回答“应该怎样具体地实现这个系统”这个关键问题。这一阶段的任务是设计出程序的详细规格说明。在此阶段，我们前文提出的国家统一信息标准就显得特别重要。系统之间的数据采用什么格式，数据端口如何设计，数据间通信的标准是什么等等这些问题都必须予以明确。类似的《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》这些标准法规的制定不仅仅需要医保部门重视，还需要工信部、卫计委以及全社会的关注和参与。（5）实现。这个阶段的关键任务是写出正确的容易理解、容易维护的医保信息系统程序模块。（6）测试。这个阶段的关键任务是通过各种类型的测试(及相应的调试)使软件达到预定的要求。（7）维护。维护阶段的关键任务是通过各种必要的维护活动使系统持久地满足用户的需要。

三、实现异地结算在信息系统层面上的困境与难点

（1）早期各自独立建设，导致数据格式不一致，数据交互较为困难。虽然可通过技术手段达成一致，但其实花费代价很大，所耗的人力物力颇大。（2）数据量巨大。毋庸置疑，要想实现全国性医保互联，其所需要的数据查询、数据修改、数据删除这些指令是需要很大的数据运算才能做到的。一般来说数据软件运算成本低，但速度慢。而硬件运算速度快，但成本高（即时间复杂度和空间复杂度究竟偏向于谁）。因此，如何在硬件与软件取舍是值得深思的。（3）制度层面。国家要建立和管理格局相匹配的医疗保险信息系统，以覆盖全国的基本医疗保险业务。但是早期各自为政时代那种管理显然是不适合新型医疗保险信息系统的要求的。因此是独立建设还是基于金保工程建设信息系统？是国家统一规划建设系统还是地方在大框架下有自主决策权？中央与地方数据交互到何种程度？是否需要与金保工程建立基础信息以及参保人信息对接和共享平台？医保信息系统和医院HIS系统、定点药店信息系统如何无缝对接？医保对医疗服务行为和药品销售的监管该到什么程度等？以上这些都是下一步在建设医保信息系统时需要研究和讨论的问题。（4）数据安全性。据不完全统计，我国是世界上遭受信息攻击次数最多的国家。医保数据不同于其他数据，它是涉及重大民生的国家性工程。在后续医保系统升级过程中，医保信息系统难免会与社会上其他系统接入。一旦某个节点被攻陷，带来的数据泄露、篡改、删除将是难以接受的代价。如何加强数据端口安全，也是必须值得重视的问题。（5）医保监管将变得越发复杂。将来国家级医保异地结算系统建成，其监管难度也势必随之增加。如何引入大数据、人工智能来提高监管水平是之前从未遇到的，也是将来值得深入研究的课题。长远来看，人工智能、大数据这些新兴技术势必融入国家新型医保网络。如何预留端口，业务流程如何再优化显然需要提前谋划。四、思路与建议（1）前文反复提到国家应当统一标准，特别是市级医保网络标准，这需要不仅仅医保和技术人员的注意。更应当需要工信部、发改委，乃至全社会的积极参与。这类标准的建立有助于下一步为类似的案例做推广。切勿闭门造车，应当未雨绸缪，应提前对未来可能的升级留下接口。（2）人始终是占据信息系统中主导地位，信息系统只是辅助工具，因此，人应当在信息系统升级中充分发挥主观能动性，人才最重要。信息技术人员和医保从业人员不应当彼此分离。两者其实是互辅互成，相互扶持的。如何培养医疗信息高端技术人员，如何留住这些高端人才应当值得我们注意。（3）不应着眼于眼前，更应加大投入。前期系统做得不好，后期很可能推倒重来，甚至加大投入。（4）职能明确，职责制度化。一个优秀的信息系统必须是流程指向清晰、职责明确的。因此，要想最终实现全国范围内的异地就医信息系统，必须将各节点间以及节点间的关系理顺，对应的现实岗位中需要彼此职责明确、业务清晰、流程顺畅等。（5）好的信息系统离不开优秀的服务器支持。好马配好鞍，前文提及孕育中的全国性医保网络在执行异地结算的过程中是需要海量的运算的。因此，需要在硬件层面上提前为将来的升级做好准备。（6）加强网络安全，做好硬件隔离防护的同时需要做好软件防护。医保网络与互联网接入是趋势，以往单纯地靠硬件隔离将越来越行不通。因此需要提前做好相关准备，设置相关技术人员、加强网络安全管理、及时堵住安全漏洞、注意抗类似Dos攻击和SQL注入攻击等黑客攻击等等。医保管理是个巨大而浩瀚的工程，其涉及的不仅仅是医疗行业自身，还包括户籍改革与居住证制度改革、政府职能部门权责改革、社会参与等多方因素。本文仅着眼于信息化建设并未涉及这些诸多事项。正如笔者所言，这其实需要全社会的积极参与，积极建言献策。

参考文献

1.杨艳.浅谈国家医保信息化建设思路――纵观各行各业信息化管理.中国医疗保险，2018(09).

2.孙明如.分析社会医疗保险异地结算问题及措施.经济管理，2017(4).

3.崔文彬，于广军.异地就医结算系统的设计与实现.中国卫生资源，2014(4).

作者:曾粤 单位:南京医科大学附属淮安第一医院