临床药师团队建设与药学服务探讨

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摘要：目的探讨临床药师培训基地中临床药师工作和培训的思路和方法。方法介绍本院临床药师培训基地中肾内专业临床药师团队建设与药学服务经验。结果本院肾内专业临床药师队伍形成了资深带教-青年带教-培训学员构成的三级临床药师团队，分别在药学服务和培训工作中承担不同的角色，药学服务主要覆盖肾内病区和药学门诊，提供医嘱审核、药学监护、用药宣教、信息咨询、药学查房和慢病管理等药学服务。结论临床药师培训基地可将青年药师和培训学员纳入药师工作团队构成梯队，教学与工作结合，有利于基地人才培养和学员能力的提高，开展多样化、全面化的药学服务，促进临床合理用药。

关键词：肾内科临床药师；团队建设；临床药师培训；药学服务

本院是卫健委（原卫计委）批准的临床药师培训基地和师资培训基地，是国内最早开展肾内科专业临床药学工作和培训工作的单位之一[1-2]。随着临床药师队伍的成长，培训体系的不断优化，本院肾内科临床药师队伍已从最初的一名药师发展成多名药师构成的三级临床药师团队，临床药学服务模式不断拓展与创新，力求为肾内科临床医疗工作者和患者提供优质的药学服务，为临床药师培训教学提供更好的思路。

1肾内科临床药师团队的建设

1.1肾内科临床药学工作的发展历史。本院肾内科是国家级临床重点专科，临床诊疗较为规范，重视教学，经过十几年的合作，医护人员与药师已经形成了紧密的合作关系，是十分适合临床药师培训的科室。本院2006年被批准为卫计委第二批临床药师培训基地[3]，同时开始了肾内专业的招生，已培训结业的肾内专业学员21名，免疫系统药物专业学员7名，通科（慢性肾脏病3～5期）学员13名[4]。2010年被批准为卫计委第一批临床药师师资培训基地，已培训相关专业师资学员16名，分布全国各地，很多成为了当地临床药学的骨干力量。目前本科室有12名已取得临床药师培训证的临床药师，覆盖肾内科、心血管内科、神经内科、呼吸科、危重症病区、肠外肠内营养科、肿瘤科、内分泌科、骨科科、疼痛科、风湿科等专科或专业方向，其中4位资深带教药师有带教师资培训的资格，6位青年带教中有2位已取得师资证开始招生，另外4人作为辅助带教加入了其他培训专业的教学活动。1.2肾内科临床药学服务所面临的问题。在肾内科临床药师团队形成之前，临床药师和培训学员主要在肾内科一区学习和工作，提供的药学服务主要是医嘱审核、查房、咨询和患者用药宣教（如糖皮质激素、华法林），由带教药师和学员共同承担，以带教药师为主。在十余年的工作中，逐渐出现了一些问题：一方面，临床科室的规模在不断扩大，病床周转率加快，重症和疑难患者比例增加，临床医师希望我们能够覆盖更多的患者，提供更多层面的药学服务，如药物重整、门诊患者药学服务等，并希望每个药师都能够有带教药师相当的专业技能和知识。药师所在的肾内病区有4个治疗组70余张床位，多年的临床工作经验提示，如果提供住院患者全程化药学服务[12]，1位药师的日常工作大概只能覆盖1个治疗组，很难覆盖整个病区，会导致各治疗组之间药学服务存在差异。另一方面，肾内科带教的行政管理工作逐渐增加，能够用于病区服务和教学的时间精力减少；而大多数学员通常认为病区工作主要由带教药师承担，自己是单纯的学习，不明确工作任务，对临床工作参与度不够高，容易进入态度松散、进步缓慢的状态，很难在短时间内提供高质量的药学服务。因此将更多的药师纳入肾内科服务团队，加强培训教学的管理，并且将药学服务进行分层分工作是解决问题的主要调整方向。1.3肾内科临床药师团队的构成和分工。经过近4年的人员培养和工作模式调整，本院肾内科临床药师队伍目前已发展成资深带教-青年带教-培训学员等多名药师构成的临床药师团队，形成了有序的三级管理制度[5]，分别负责不同的工作和教学内容。资深药师是肾内专业临床药师培训带教和师资培训带教，是团队负责人；青年带教是本院取得了师资证的主管药师，负责各类工作的上传下达和具体执行分工；培训学员即当年参加本院肾内专业临床药师培训的学员，人员随培训周期发生变化（见表1）。1.4青年带教的培养。团队建设的第一步即是培养1位本院的青年药师作为资深带教的助手。如何让低年资的青年临床药师在工作中不断积累经验、迅速成长，完成工作和带教的过渡是亟需解决的问题[6]。青年药师在肾内专业临床药师1年培训结束之后，在开展工作的同时作为肾内专业的辅助带教承担部分的教学任务。在工作方面，青年药师首先接手原有的病区工作，梳理工作流程，制订各类工作记录表格，撰写标准操作规程（SOP），规范工作步骤和要求。之后逐步尝试开展新的工作，包括制作药物宣教材料、总结医嘱审核要点、建立药物监护路径等。同时资深带教于2016年开设了药学门诊，青年药师在资深带教指导下协助门诊建设，在出诊时负责记录和电子系统操作，并制订门诊工作记录表、制作门诊电子系统使用指导、撰写《精准用药门诊工作规范》、总结门诊常用药物相关资料、录入患者资料[7]。在教学方面，青年带教制订出具体的教学安排，并逐步开展药物问诊、教学查房等实践教学，资深带教对各项教学计划和内容进行修订和指导，对青年药师工作中的疑问给予解答，教学相长[8]，使青年药师通过实践积累工作和教学经验[6]。青年带教在获得主管药师职称后立刻参加师资培训并获得临床药师培训师资证。同时资深带教带领青年带教进行课题研究，撰写论文，努力向拥有丰富的临床药学知识、扎实的实践技能、稳定的专业研究方向、熟练的教学能力等全面发展的药师培养[9-10]。1.5培训学员的管理和培养。团队建设的第二步是将培训学员纳入团队，在培训学习的同时分担一部分药学工作。此步骤涉及两个方面的改进：①工作模式的调整：每个治疗组安排1名培训学员，学员每3个月轮换治疗组。要求每位学员承担部分日常药学服务，独立完成自己所在治疗组内的医嘱审核、监护、宣教、咨询、不良反应上报等工作[11-12]，同时分别设置专人负责统计工作量、收集监护表格、审核不良反应报表等。学员的能力在实践中不断提高，这种分配到人、责任包干的制度，有利于培养学员的责任心和使命感，提高学习的积极性和主动性，也减轻了带教的工作量，形成带教与学员“双赢”局面。②实践技能的培养：虽然给学员们分配了工作任务，但也存在学员尚未掌握相关知识和技能以致无法完成工作的情况。本科室根据培训大纲的要求，结合本基地的实际情况，按照循序渐进、从基础到临床、理论结合实践的原则，设置教学计划：选择肾病综合征、IgA肾病、继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病和慢性肾脏病作为5个指定学习病种[2]，收集网络课程资源，安排覆盖肾内科相关诊断学、生理学、病理学、病理生理学、内科学、慢病管理等100个课时的理论课程[13]。第1个月主要学习常用药物知识，从第2个月开始每个月有指定病种，通过理论讲课、教学查房、作业书写多方面进行学习。在实践技能方面，分阶段循序渐进进行培养：早期（第2～4月）主要学习医嘱审核、药学问诊、病例汇报、用药教育，中期（第5～7月）主要学习药学监护、药物重整、不良反应评估，后期（第8～11月）主要学习治疗方案评估、药学查房、慢病治疗管理等技能，安排阶段考核对实践技能进行考查。对带教和学员承担的工作进行分层：学员主要承担的是难度较低的、常规的医嘱审核、药学监护、用药宣教等工作，这些工作已经形成了固定的流程和具体的要求，学员学习容易上手。而带教得以腾出精力来承担难度更高、变化更大的教学查房、慢病管理等工作，能够探索更多创新性药学服务模式。两者结合，为全程化、多层次的药学服务创造条件[5]。

2肾内科临床药学服务与教学模式

经过4年的人员和工作模式调整，对原有工作内容进行优化并拓展新的工作方向，目前本院肾内科临床药学服务主要涵盖肾内病区和药学门诊。2.1肾内病区药学服务与教学。肾内病区的药学服务由于培训学员的加入，有效地增加了人力，相较其他科室药学服务更加丰富，覆盖患者住院全程。临床药师从多个角度和层面为医护人员和住院患者提供多样化的药学服务。工作实践紧密结合教学活动，为学员毕业后工作提供了思路，打下了夯实的基础。表2展示了本院肾内病区临床药师的药学服务与教学工作，以下重点介绍其中几项工作。2.1.1抗菌药物医嘱审核。肾内病区抗菌药物的使用有几个特点：①使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者易发生感染，相比免疫力正常患者，病情发展较快较重、病原体不典型，按照指南推荐治疗常不能达到理想效果，因此治疗方案往往出现级别高、覆盖广、疗程长的情况；②慢性肾衰竭和透析的患者，多数抗菌药物需要调整剂量[16]；③腹膜透析相关腹膜炎需要抗菌药物溶于腹透液中于腹腔内给药，这种特殊给药途径用药参考依据较少，有时需要将两种抗菌药物加在同一袋腹透液中，需考虑配伍安全性。因此药师有必要重点审核和监护肾内病区的抗菌药物使用。我们要求药师逐条审核所在治疗组的抗菌药物医嘱并记录，首先评估患者肾小球滤过率和透析模式，然后审核适应证、用法用量、溶媒配置、联合用药等，有无相关病原微生物送检记录和病程描述，综合评价用药是否合理，如有问题与医师沟通解决。主要参考《抗菌药物临床应用指导原则》《热病-桑福德抗微生物治疗指南》《肾脏病学》《腹膜透析相关感染的防治指南》等，把肾内科常用抗菌药物剂量调整整理成表，医嘱审核时可以直接查询。2.1.2重点药物监护路径与宣教。为提供规范化、同质化的药学服务，我们筛选出肾内科的高危药物，应用临床路径的原理和方法，制订药学监护路径[17]。根据给药方式的不同，分为冲击给药和长期给药两种模式，冲击给药监护路径分为“给药前”“给药时”和“给药后”三个单元，包括甲泼尼龙冲击治疗和环磷酰胺静脉给药；长期给药监护路径分为“既往使用”“本次住院期间”和“随访情况”三个单元，包括环孢素A/他克莫司、吗替麦考酚酯/硫唑嘌呤、华法林。监护路径的使用方法是：①治疗方案评估：根据患者病理类型、临床表现结合指南评估治疗方案是否合理，根据患者的合并疾病、查体、感染指标、肝肾功能、血常规、电解质等评价有无禁忌证、用法用量是否合适；②监护：关注给药时溶媒配置、滴注速度，给药后疗效和不良反应，血药浓度和剂量调整；③宣教：患者出院前药师要对其进行用药教育，发放对应药物的用药指导手册。每位药师负责所在治疗组内患者监护路径的完成，实现了住院患者全程化药学监护，评估和监护的结果都及时与医师沟通，每年进入监护路径患者约450人次。2.1.3集中讲课宣教。[18]糖皮质激素是肾小球肾炎治疗的主要药物，对患者依从性要求高，但是很多患者对“激素”类药物带有偏见，因此我们制作了通俗易懂的幻灯片，定期召集进行了肾脏穿刺活检术的患者于肾内科宣教室进行药物宣教。宣教流程为：①发放糖皮质激素用药教育评价问卷，让患者填写“用药教育之前”部分，了解患者既往用药情况和对此药的了解程度；②药师根据幻灯片讲解为什么要服用糖皮质激素，如何正确服用及注意事项；③让患者填写问卷“用药教育之后”部分，考察患者对听课内容的接受程度和药学服务满意度；④回收问卷，发放糖皮质激素用药指导手册；⑤定期录入数据，查询患者出院后的数据，进行随访。团队中设立专人分别负责集中宣教讲课的排班，每位药师轮流讲课，锻炼了学员的讲课和沟通能力。每年接受宣教的患者约500人，通过药师的宣教可以有效减少患者对激素类药物的偏见，而填写问卷的方式可以促使患者更加认真听课，有利于提高患者依从性[19-20]。2.1.4教学查房。[21]带教药师建立PBL结合CBL的教学查房模式，引导学员进行药学教学查房。流程为：①确定患者：选取符合病种要求的、有典型药学事件的患者；②预习病例资料：汇报人整理患者资料发予其他组员，带教负责设置学习目标和讨论问题；③病例汇报：汇报人汇报病史和患者入院后相关指标和治疗情况；④药学问诊：汇报学员为主，其他人补充；⑤问题讨论：学员回答并讨论带教设计的问题，带教结合患者具体情况，引导学员制订个体化给药方案、药学监护计划和用药教育计划；⑥自由讨论；⑦总结点评：带教药师点评学员的汇报与问诊，总结病例特点、分析思路和知识点；⑧完善记录。教学查房有助于培养学员病例汇报、药学问诊、用药教育、医嘱重整等技能，有效促进学员对病种和药物知识的掌握。2.2药学门诊药学服务。[24]2016年本院开设了由药师独立出诊的精准用药门诊，并实现了独立收费。目前由肾内资深带教每周出诊两个半天，参考药物治疗管理模式，为肾脏病患者提供慢病管理服务[22]。由于药学门诊需要人手，学员们也希望学习门诊实践技能，因此门诊工作也形成了三级药师工作模式。分工如下：①资深带教：负责出诊时采集病史、用药史，评估药物治疗相关问题和治疗方案，提出用药和生活习惯建议，进行处方精简、药物重整、用药教育，如需要用药干预则与患者主诊医师进行沟通；②青年带教：记录门诊需要的表格和制作宣教材料，查询与整理专业资料，录入数据与总结，申请课题、撰写论文；③培训学员：出诊前的资料准备，预约患者的资料整理，出诊时填写咨询记录表，对患者进行依从性评估，患者资料归档，随访及预约复诊。学员中设立专人负责药学门诊助手药师的排班和安排，基本上本专业的学员毕业后都能独立承担药学门诊工作。药学门诊是药师病区服务的延伸，参与慢病管理的尝试，有助于提高患者依从性和用药安全性，明确地向医护人员和患者展示了药师在治疗团队中所承担的角色和起到的作用，促进药师角色转型。

3总结

综上所述，临床药师培训基地可将青年带教和培训学员纳入药师工作团队，构成梯队，教学与工作结合，有利于基地人才培养和学员能力的提高，开展多样化、全面化的药学服务，促进临床合理用药。

作者:潘裕华 曾英彤 劳海燕 单位:广东省人民医院