商业保险研究论文

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论文关键词商业保险理赔医患纠纷

论文摘要商业医疗保险已经被百姓所接受,它弥补了社会基本医疗保险的不足,但随之而产生的理赔纠纷与医患纠纷也日渐增多。本文将临床工作中易产生上述矛盾的有关问题作一总结,分析原因并提出解决办法,以达到维护患者合法权益、减少医患纠纷的目的。

在临床工作中,经常收治一些商业医疗保险投保患者,发现被保人在理赔过程中处于弱势地位,有时合法权益得不到维护,进而迁怒于医院。作为临床工作人员,有必要在工作中提醒患者维权,减少医患纠纷。

商业医疗保险指由商业保险公司承保的人身医疗保险,是与社会基本医疗保险相对而言的,是基本医疗保险的有利补充。各保险公司医疗险种不同,大体可分为:重大疾病、意外伤害、住院医疗、住院安心附加险等。多数附加险种,只能在已购买了主险的基础上购买,保费不返还。一旦被保人发生疾病,则按约定保额赔付。

由于我国现阶段保险公司的后续服务不到位,保险条文过于专业化、晦涩难懂,被保人往往不甚了解自己的合法权益。同时,因为保险公司并不像基本医疗保险中心那样与医院签订合作协议,并对基本医疗保险被保人的就诊、住院等做出详细的规定,致使医务人员对商业保险缺乏相应的了解,不能及时地提醒患者规避一些理赔误区,造成患者理赔困难,合法利益得不到有效维护。这些情况有时会影响医患关系,严重者甚至引发医疗纠纷。现把工作中经常遇见的一些有关商业保险的问题总结如下,供广大同仁商榷。

1姓名、年龄、出生日期等一般项目准确无误

投保人在购买保险时,保险公司都要求以被保人的身份证或户口簿为准填写一般项目。在理赔时这是最基本项目,为避免错误赔付,保险公司要求被保患者病历的一般项目与保单及身份证一致,如出现一项不符合,都会拒绝赔付。所以在病历书写时要求绝对准确。姓名错误多是由于书写时使用别字,常于入院时发生。如姓名由别人,而患者本人由于病痛很少去核对,住院治疗期间如仍未发现,出院后病案归档就无法更改。因此建议在挂号时尽量由患者自己书写姓名,入院后医务人员在得知其商业保险被保人身份后,再次提醒患者核实;年龄错误通常因为虚岁的原故。书写病历时要求详细询问,填写实足年龄;与年龄相比,出生日期更为重要,但很多患者,尤其老年人,有时不能提供准确出生日期,而由医务人员随手填写,造成与身份证不一致。避免上述问题的最好办法是要求患者在住院期间提供身份证或户口簿。

2提醒患者及时报案

保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。

3要求患者提供准确病史

商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。

4注意合理用药

在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。

5进口材料使用告知

外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。

6住院时间合理

如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。

7及时提供病历

现在保险公司已更改以往抽查住院病历的做法,而要求每位被保人在理赔时首先提供自己住院病历的复印件及出院录。因此患者在出院时医务人员不仅需要为其书写出院录,还应按照病历书写规范及病案管理规定的要求,及时完成住院病历的书写,尽早送至病案室,供患者复印。

作为基本医疗保险的有利补充,商业医疗保险在老百姓医疗保障中的地位日趋重要,被保人与保险公司的理赔纠纷及由此产生的医患矛盾也逐日增多。作为临床工作人员,有必要熟悉商业医疗保险有关知识,减少医疗纠纷,为患者提供优质服务,维护其合法权益。