静脉导管栓塞风险评估表探讨

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摘要：目的探讨血液透析中心静脉导管栓塞风险评估表的设计与应用。方法选取2018年5月至2019年5月该院收治的接受血液透析治疗的86例患者，按照随机数字表法分为两组，对照组应用常规护理，研究组结合血液透析中心静脉导管栓塞风险评估单进行针对性护理干预。分析两组患者干预效果以及中心静脉导管栓塞发生情况；对比两组置管前、置管后3d活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）及D－二聚体（D－D）水平。结果研究组感染、血栓发生率低于对照组（P＜0．05），研究组出血发生率与对照组差异无统计学意义（P＞0．05）；研究组总满意度高于对照组（P＜0．05）。两组置管前APTT、PT、TT及D－D水平差异均无统计学意义（P＞0．05）；置管后3d，研究组APTT、PT、TT均短于对照组（P＜0．05），D－D水平明显低于对照组（P＜0．05）。结论在接受血液透析的患者中使用中心静脉导管栓塞风险评估表，对患者实施更具有针对性的护理干预，可以有效降低患者血栓及感染等并发症的发生，提高患者对护理工作的认可度。

关键词：血液透析；中心静脉导管；风险评估表；血栓；感染；满意度

血液透析是目前临床常用的一种治疗方法，可以有效挽救或延长患者生命，但是随着该治疗方案的不断应用，也逐渐暴露其应用弊端［1］。血管通路的成功建立是保证血液透析治疗成功的关键，但是会受到患者年龄以及血管钙化程度的影响，导致动静脉内瘘建立难度增加［2］。中心静脉留置导管可以有效避开多种影响因素，从而为患者建立良好的动静脉通路［3］。但是在中心静脉导管留置期间极易导致血栓、感染等情况发生，对患者进行血液透析治疗产生影响［4］。本次研究通过制订血液透析中心静脉导管栓塞风险评估表，并结合风险评估表内容为患者进行针对性护理干预，分析其对患者感染、血栓发生的影响。

1资料与方法

1．1一般资料选取2018年5月至2019年5月本院收治的接受血液透析治疗的86例患者，按照随机数字表法分为两组，每组43例。对照组中男22例，女21例；年龄35～68岁，平均（54．4±2．3）岁；体质量指数（BMI）18～27kg／m2，平均（23．4±2．3）kg／m2；原发疾病：慢性肾小球肾炎15例，高血压肾病7例，狼疮肾炎3例，糖尿病肾病9例，多囊肾7例，其他2例。研究组中男23例，女20例；年龄36～68岁，平均（54．5±2．1）岁；BMI18～29kg／m2，平均（23．5±2．3）kg／m2；原发疾病：慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病8例，狼疮肾炎2例，糖尿病肾病10例，多囊肾7例，其他2例。两组患者在性别、年龄、BMI及原发疾病情况方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。纳入标准：（1）经临床诊断入组患者均为慢性肾脏病患者，且均需接受持续血液透析治疗；（2）患者年龄在18～70岁；（3）患者认知情况正常；（4）患者的肝、心、肺功能正常；（5）患者对于本次研究内容知情并同意。排除标准：（1）患者存在血液透析禁忌证；（2）患者伴有较为严重的系统功能障碍；（3）患者伴有恶性肿瘤；（4）患者伴有严重的贫血或出血性疾病；（5）患者存在精神障碍或沟通障碍；（6）患者存在免疫功能障碍：（7）患者病情不稳定，随时出现进行性发展。本次研究已获得医院伦理委员会批准。1．2方法1．2．1对照组对照组患者接受常规护理干预。具体如下：告诉患者应保证低脂、低盐饮食，对于存在糖尿病情况的患者应当做好血糖控制，禁止食用含高钾、高磷的食物，控制水摄入量，增加富含蛋白质食物的摄入量，根据患者情况适当进行体育锻炼，从而缓解患者不良情绪，提高患者配合度。对患者深静脉导管置管出口以及导管周围在上机前应当进行碘伏消毒，去除皮肤表面以及导管周围血痂，覆盖敷料或无菌纱布，在每次透析结束后使用肝素盐水进行封管，并对导管末端进行无菌包扎。在各项护理操作过程中严格遵守无菌操作，当患者出现异常情况时应当及时告知主治医师，并遵医嘱进行干预。1．2．2风险评估表的内容（1）个体因素：年龄≥60岁记1分，BMI≥35kg／m2记1分；（2）血常规：血小板计数＞300×109／L记1分，血红蛋白水平＜100g／L记1分；（3）凝血常规：凝血酶原时间（PT）＜9s记1分，血浆纤维蛋白水平＞4g／L记1分，D－二聚体（D－D）水平＞500μg／L记2分；（4）血栓史：有血栓家族史记2分，有深静脉血栓或肺栓塞史记2分；（5）内科合并症：有各种遗传或血栓获得性血栓形成倾向记2分，合并糖尿病记2分，合并肾病综合征记2分，合并炎性肠病记2分，大量呕吐或腹泻至脱水记2分，败血症记2分；（6）外科合并症：急性脊髓损伤（1月内）记1分，有大手术史（手术时间≥45min）记2分；（7）产科：妊娠期或产后1个月记2分；（8）医源性因素：有置管史记1分；（9）置管部位：股静脉记2分，颈内静脉记1分；（10）尖端位置：上腔静脉中上部记2分。评分总计1～2分为血液透析导管血栓低风险；3～4分血液透析导管血栓中风险；≥5分为血液透析导管血栓高风险。1．2．3研究组研究组患者结合血液透析中心静脉导管栓塞风险评估单进行针对性护理干预。1．2．3．1风险评估表的应用评估对象：选择来本院进行血液透析的患者。评估内容：手术时间、年龄、相关危险因素等。评估时间：为进行血液透析治疗的当日；对于中风险及高风险的患者，为其建立相应的风险随访单，在床边进行警示标识，发现异常时及时上报；所有患者在出院前1d实施终末评估，对于中危风险及高危患者做好出院指导，建立出院记录本，在患者出院后的3个月内进行随访。1．2．3．2基于风险评估表的针对性护理措施（1）低风险者：暂时不进行干预及预防措施。（2）中风险者：给予基本的预防干预措施，对患者实施健康教育，指导患者早期、有效地识别中心静脉导管栓塞；纠正患者的不良习惯，比如高盐高脂饮食、饮酒及抽烟等；告知患者对中心静脉插管进行评估的必要性，需注意保护静脉血管。（3）高风险者：给予针对性的重点护理方案。①血液透析前护理，在进行血液透析前应当观察患者有无黏膜、皮肤出血情况，患者在进行血液透析前所需要的肝素量应当结合患者体质量以及凝血谱进行计算。②患者进行血液透析时应检测动静脉压力，观察透析器，确保透析期间无凝血情况；观察患者黏膜、皮肤情况，确定其在透析期间无出血情况，并记录患者生命体征变化。③在患者完成血液透析后，对导管腔内血液使用生理盐水进行冲洗，然后将尿激酶20万U稀释成4mL或肝素原液，分别按照导管标记的量注入动静脉，将肝素帽盖上，从而有效预防在管腔内形成血栓［5］。若患者在透析中存在出血情况，可以使用鱼精蛋白进行肝素中和。为患者讲解黏膜、皮肤出血的观察要点。及时测定患者凝血谱，根据测定结果调整肝素剂量，同时调整患者阿司匹林、华法林以及尿激酶等用药剂量，确保患者凝血时间不超过正常值1倍，但是又不出现高凝现象。④严格按照无菌要求进行操作，保证患者敷料干燥，一般每周至少两次敷料更换，当出现渗液、渗血等情况时应当立即更换；血液透析前严格消毒，注意观察患者穿刺部位皮肤，如存在热、红、肿、痛等情况时应及时采取相应措施。1．3观察指标（1）对两组患者血液透析期间血栓、感染以及出血等发生情况进行观察记录。（2）采用本院自拟满意度调查问卷进对两组患者进行满意度调查。该问卷主要涉及护理态度、护理及时性、护理针对性以及健康宣教几个方面，分值设置为满分100分，分值越高证明患者对于护理工作的认可度越高，80分以上为非常满意，60～80分为满意，＜60分为不满意，根据统计结果进行满意度计算。总满意度＝（满意例数＋非常满意例数）／总例数×100％。（3）对比两组置管前、置管后3d相关凝血指标水平。在两组置管前、置管后3d，抽取两组的静脉血标本5mL，使用全自动生化分析仪检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、PT、凝血酶时间（TT）及D－D水平。1．4统计学处理数据应用SPSS18．0进行分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组患者并发症血栓发生情况研究组感染、血栓的发生率低于对照组（P＜0．05），研究组出血的发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。2．2两组患者满意度调查研究组总满意度高于对照组（P＜0．05），见表2。2．3两组置管前、置管后3d部分凝血指标比较两组置管前APTT、PT、TT及D－D水平差异均无统计学意义（P＞0．05）；置管后3d，研究组APTT、PT、TT均短于对照组（P＜0．05），D－D水平明显低于对照组（P＜0．05），见表3。

3讨论

接受血液透析治疗的患者为避免反复穿刺，常采用中心静脉导管留置的方式降低患者穿刺次数，但是在导管留置期间患者极易发生多种并发症，其中导管栓塞、感染等最为常见［6］。目前已有大量研究证实，优质的护理可以有效降低血栓的形成风险，延长留置导管的使用时间，而护理人员在护理实施期间发挥着重要的作用［7］。在血液透析期间护理人员应当加强对患者的巡视，询问患者是否存在不适感，协助患者进行翻身，以免患者自行活动导致导管脱落［8］。在留置导管后应当对患者进行相关注意事项宣教，告知患者导致导管栓塞、感染等并发症的常见危险因素，提高患者自护能力［9］。护理人员在对长期静脉留置管道患者进行护理时应当严格遵照无菌操作流程进行各项护理操作，并及时为患者进行敷料更换［10］。应告知患者不要用手触碰隧道，养成良好生活习惯，保持隧道清洁、干燥，从而有效延长导管使用寿命［11］。在对患者进行透析时应当随时监测患者凝血功能，合理调整抗凝药物使用剂量；在护理实施期间可以针对导致中心静脉栓塞、感染等并发症的相关危险因素，为患者实施更具有针对性的护理干预，从而有效降低患者感染、血栓等情况发生率。本研究中通过制订中心静脉导管栓塞风险评估表，对护理人员实施护理工作具有一定的指导作用，且通过护理方案记录，更有利于及时发现患者异常变化，提高护理质量。本研究结果显示，研究组感染、血栓的发生率低于对照组（P＜0．05），研究组出血发生率与对照组差异无统计学意义（P＞0．05），且研究组患者对于护理工作的认可也明显提高。进一步说明结合血液透析中心静脉导管栓塞风险评估单进行针对性护理干预具有更好的护理效果。本研究结果提示，两组置管前APTT、PT、TT及D－D水平差异均无统计学意义（P＞0．05）；置管后3d，研究组APTT、PT、TT均短于对照组（P＜0．05），D－D水平低于对照组（P＜0．05）。这结果充分提示，在血液透析患者中心静脉导管置管前使用栓塞风险评估表对患者进行评估，并实施针对性的护理干预措施，可以有效预防患者发生血栓，改善血液循环。有研究指出，对中心静脉导管置管患者使用栓塞风险评估与处置表进行评估，并实施集束化护理干预，患者发生血栓的比例显著低于常规性护理组，与本研究结果一致［12］。分析其可能的原因：通过栓塞风险评估表可以对患者进行全面、系统的评估，使得临床医护人员可以更好地了解并掌握患者的实际情况，并分析患者发生血栓的相关风险及影响因素，使得医护人员在对患者护理过程中的风险管理意识明显提高，使患者得到更加具有针对性的护理，从而有效预防血栓的发生。综上所述，在接受血液透析的患者中使用中心静脉导管栓塞风险评估表，对患者实施更具有针对性的护理干预，可以有效降低患者血栓及感染等并发症的发生，提高患者对护理工作的认可度。

作者：李新 单位：湖北省荆门市第一人民医院血液净化科