胃管置入术风险评估表分析

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1资料与方法

1.1咨询专家的选择。采用经验选择的方式,根据在护理实践和管理领域工作多年、专业知识丰富、思维和判断力强的要求,选择某省级三级甲等医院急危重症及外科的20名专家为函询对象,主要包括：①临床护理专家,从事临床护理工作10年以上；②护理管理专家,从事护理管理工作5年以上的护士长。1.2方法。1.2.1成立课题小组。课题小组由1名副主任护师、2名护理学硕士、1名急诊科医生以及数名具有丰富临床经验的护理人员组成。课题小组进行课题设计、选择联系咨询专家、设计专家函询表、收集、整理、分析资料。1.2.2设计函询问卷。通过对医院近几年发生的胃管置入术风险事件分析,发现临床上常发生由于病人因素或护理人员操作不当造成的置管困难、胃管置入位置错误或心搏、呼吸骤停等风险事件,再对5名临床护理专家进行访谈以及文献查证,形成第1轮函询问卷。问卷总共分两部分,第1部分为初步建立的胃管置入术的风险指标和风险因素,包括置管困难、鼻黏膜或消化道出血、心搏骤停、呼吸骤停及胃管位置判断错误5个一级指标和19个二级指标。请函询专家根据自己的理论知识和临床经验对各项风险指标和风险因素进行判断（非常常见＝5分、常见＝4分、比较常见＝3分、一般＝2分、不常见＝1分）。问卷后面附有“修改意见”及“建议添加项目”,方便专家修改。第二部分为专家情况调查表,包括专家的基本信息、对内容及指标的熟悉程度和判断依据。1.2.3函询方法。采用电子邮件和亲自发放的方式发放问卷,要求1周内回复。根据第1轮专家意见和统计分析结果,拟定第2轮函询问卷,对参加上轮咨询的专家继续进行第2轮函询,经过两轮函询之后,最终专家意见趋于一致,初步确立胃管置入术风险评估表。1.2.4指标筛选标准。对两轮函询结果进行统计,保留重要性赋值均数>3.50分和（或）变异系数（CV）<0.3的条目,并结合专家主观意见进行条目的最终取舍。专家的权威程度用权威系数(Cr)表示,Cr=[熟悉程度(Cs)+判断依据(Ca)]/2,其中Cs表示专家熟悉程度,Ca表示专家判断依据,权威系数值越高说明专家专家权威性越高,对所研究内容的把握度越大[2]；一般认为专家权威程度≥0.7为可接受信度,>0.8表示可信度较高[3]。专家意见的协调程度用CV和肯德尔协调系数（Kendall'sW）表示,CV表示专家对每一个指标意见的一致性,一般<0.3,数值越小表示一致性越好；而肯德尔协调系数表示专家对所有指标意见的一致性,数值为0~1,取值越大表示专家协调程度越高[4]。1.2.5统计学方法。采用SPSS17.0软件进行统计分析。专家积极系数用问卷回收率表示；专家的权威程度用专家的Cr来表示；专家意见的协调程度用CV和肯德尔协调系数表示。

2结果

2.1专家积极系数。本研究两轮专家函询均发放20份问卷,分别回收20份、19份有效问卷,问卷的有效回收率分别为100%、95%。两轮函询的积极系数分别为100%和95%,说明专家对本研究的积极性较高。2.2专家的权威程度。两轮函询专家权威程度分别为0.88，0.89,均在0.8以上,具有较高的权威性。2.3专家意见的协调程度。本研究各指标的变异系数均<0.3,肯德尔协调系数见表1,经χ2检验,差异有统计学意义（P<0.01）,表明两轮函询后专家意见的协调程度较好。2.4函询结果。通过两轮专家函询,专家意见趋于一致,形成5个一级指标和19个二级指标的胃管置入术风险评估表,评估表具体权重分配及指标分值见表2。

3讨论

3.1构建胃管置入术风险评估表咨询结果的科学性和可靠性。专家选择是德尔菲法成败的关键。本研究选择的20名函询专家均为临床工作多年的急危重症和外科系统临床护理和护理管理专家,对胃管置入术的风险评估有一定的经验和见解,且学历均在本科及以上,具有较好的代表性和预测性。本研究两轮函询的积极系数分别为100%、95%,两轮函询专家权威程度分别为0.88，0.89,均在0.8以上,说明本研究具有较高的科学性和可靠性。3.2构建胃管置入术风险评估表的必要性。近年来,因治疗和营养的需要,留置胃管病人的数量逐年增多,但临床上常发生置管困难或因护理操作不当造成的胃管置入位置错误、鼻黏膜或消化道出血、心脏呼吸骤停等风险事件。研究发现,英国每年5149例误插胃管的人中有963例发生气胸,218例死亡[5]。因此,对胃管置入病人进行风险评估非常重要。但目前临床上并无系统、科学的胃管置入术风险评估表，传统的评估内容仅限于病人目前主要医学诊断[6]，对既往基础疾病评估较少，容易忽视患有冠心病、肺栓塞、气胸等高风险人群。此外，传统评估无具体的评估方法和评估工具，一般是由护士根据自身经验对病人进行评估，评估缺乏准确性和一致性[7]，因此，本研究旨在构建胃管置入术风险评估表,从而使护士能够快速、准确了解胃管置入过程存在的风险及等级,重点关注高风险病人,同时针对可能发生的风险采取切实有效的预防措施,最大限度减少护理安全隐患,保证病人安全。3.3评估指标的科学性。本研究在文献查证和广泛调研的基础上,采用德尔菲法构建胃管置入术风险评估表,一级指标包括置管困难、鼻黏膜或消化道出血、心搏骤停、呼吸骤停及胃管位置判断错误5个风险指标,二级指标为各风险指标的风险因素。病人存在吞咽困难不能配合插胃管,或有鼻腔病变如鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻骨骨折等,或有食管病变如食管狭窄、食管肿瘤等,或病人带有气管插管推压气管内壁,间接压迫食管壁,使食管上端相对狭窄都可引起置管困难。如果病人本身患有可能引起心脏呼吸骤停的疾病如气胸、肺栓塞、冠心病、心包填塞、哮喘等,插胃管的机械刺激和胃管温度会作用于咽后壁的感受器,使迷走神经张力增强,可能诱发心搏骤停[8]。高龄病人体质弱、心肺功能差，体位的突然改变，引起迷走神经兴奋，可能会影响呼吸和心脏功能导致心搏骤停[9]。病人呈昏迷状态时,反复插管可加重脑缺血缺氧,发生脑功能障碍；胃管刺激咽喉部,病人可能出现呛咳,增加机体氧耗[10]；此外,病人插管引起迷走神经兴奋,反射性引起病人呼吸道痉挛,致通气功能障碍,进一步加重脑缺氧,均可能导致呼吸骤停[8]。因此,本评估表较为全面地涵盖了胃管置入术的风险指标和因素,可用于筛查病人置入胃管时可能存在的风险,规避置管风险，保障病人安全，提升护士的风险责任意识。

作者:孟丽红 刘盎 贾龙强 肖红