医院投放设备内部控制风险评估与应对

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摘要：投放设备作为医院设备采购的方式之一，具有存在价值和合理性，但同时存在政策、财务和实物等各项风险。对此，应加强医院精细化管理，提高设备采购决策水平及运营管理效益。

关键词：设备采购；投放设备；资产管理；风险评估

当前，医院在引进各类高、精、尖医疗仪器设备过程中，由于资金不足等原因，除医院传统的自有资金采购以外，产生了多种采购方式。其中，投放设备作为一种特殊的采购形式，既有其鲜明的特点和优点，同时又存在着一定风险。

一、医院采购设备的方式

（一）自有资金采购

自有资金是指医院开展医疗服务及其他相关活动依法取得的业务收入以及通过商业银行贷款取得的资金。使用自有资金采购医疗设备是医院引进和更新设备的基本形式，其优点是财务成本较低，总体经济效益较高，缺点是医院要有充足的资金支持。由于医院的业务收入同时承担着医院人员、物料消耗和日常管理等各项支出，因此设备采购受业务收支结余规模的限制，同时医院还需拥有足够的资金对采购的设备进行维护，使其正常运行，所以该方式对医院的现金流要求较高。如果是通过银行贷款取得的自有资金，则会另外增加还本付息的负担，财务成本也相应提高。目前，除新建医院外，各医院大部分设备都是通过自有资金采购引进。

（二）外国政府贷款

外国政府贷款是指医院向政府报批立项取得的外国政府向我国提供的具有一定赠与性质的优惠贷款。因为具有政府间援助性质，优点是一般贷款条件比较优惠，利率也较低，且还款期相对较长；缺点是申请流程复杂，申请周期长，且部分国家的贷款为限制性采购，发放贷款国家的产品须占总采购金额的一定比例，而设备报价又往往偏高，医院除了需要支付一定的贷款利息外，还要承担较高的采购成本。该方式也要支付设备运行过程中发生的所有维护和保养费用，但由于其还款期限长，还款压力轻，财务成本低，也被部分医院采用，作为自有资金采购方式的补充。

（三）融资租赁

融资租赁是指出租人根据医院对租赁设备的特定要求和对供货人的选择，出资向供货人购买租赁设备，并出租给医院使用，医院则分期向出租人支付租金。在租赁期内，租赁设备的所有权属于出租人所有，医院拥有租赁设备的使用权，租期届满，租金支付完毕且医院根据融资租赁合同的规定履行全部义务后，医院可以按合同约定取得租赁设备的所有权。对租赁设备的归属没有约定或者约定不明的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按合同有关条款或者交易习惯确定；仍然不能确定的，租赁设备所有权仍归出租人所有。融资租赁是医院在购置资金不足等情况下引进设备的一种形式，如医院引进PET-CT等价格较高的大型设备，使用自有资金采购需一次投入数千万元，采用融资租赁可以在一定程度上缓解医院现金流的压力。该方式同样具有较高的资金时间价值成本，且需要支付设备运行过程中发生的所有维护和保养费用，一般用于单体价值较高的大型贵重设备的引进。

（四）投放

设备投放是指医院在引进设备时，无需支付购置费用，而是由设备供应商免费在医院投放提供设备，且在约定投放期内不需支付各项维护和保养费用，通过使用仪器设备产生的利润完全归医院所有，投放设备的供应商只是通过医院购买该设备配套试剂耗材来回收成本和获取利润。投放期满设备归属于医院，同时，医院可以选择按相对较低的价格继续购买使用该设备配套试剂耗材。投放方式的优点是设备的采购成本近于零，投放期内由于不用承担设备的维护和保养费用，运营成本也较低，在医院流动资金不足但急需设备尽快引进或拟开展的新技术应用前景不明时，尤为适用，能够保证医院现金流的正常运转，并可以规避市场风险；和外国政府贷款以及融资租赁等方式相比，也没有额外的设备采购成本。但如果采用该方式前未进行科学系统的效益测算以及后期管理不到位，也可能对医院经济效益产生损害。此外，设备投放方式具有一定的政策性风险。设备投放较常见于医院引进一些使用配套试剂和耗材的设备（如检验、影像类设备），在做好准确测算和科学管理的前提下，有着投入低、风险小、收益高等鲜明特点。

二、医院投放设备的形式

（一）锁定年限

锁定年限投放设备是指医院和供应商事先约定设备投放期，在此期限内，供应商免费向医院投放其所需设备，并负责投放设备的维护、修理和保养，医院则需向供应商购买该设备配套试剂或耗材开展医疗活动，供应商对医院所购试剂耗材的数量不作要求，投放期内设备的所有权仍归属供应商，医院仅有使用权，投放期满后医院即拥有该设备的所有权。对医院来说，锁定年限投放设备相对风险较小，尤其适用于医院开展新项目、新技术，且预计该项目和技术前期推广不够或无法确定该项目和技术应用前景时。供应商在投放此类设备时，更多侧重于设备的品牌示范效应和市场占有率，而不是考虑成本和效益。该形式多用于一些大型三甲医院或区域代表性医院的设备投放以及高新尖项目的推广应用。

（二）锁定耗材使用量

锁定耗材使用量投放设备是医院和供应商事先约定设备配套试剂耗材采购量后，供应商免费向医院投放其所需设备，同样负责设备的维护、修理和保养，并拥有设备的所有权，当医院所采购试剂耗材达到约定数量后，设备所有权归属医院。锁定耗材使用量具体又分为两种形式：一是仅约定配套试剂耗材采购累计总量，不另作年限要求；二是约定采购期和医院每年最少采购量，不管医院设备使用情况如何，采购期内每年试剂耗材采购量均不得少于约定最小量。无论具体哪种形式，锁定耗材使用量投放设备对供应商都较为有利，可以确保投入成本的收回和取得既定经济效益，风险则转嫁于医院；对医院来说，当设备购置资金不足时，在确保所投设备开展的项目具有相当业务量的情况下，也是保障医院及时引进设备的有效方法。此外，还有两种锁定方式相结合的设备投放模式，如医院和供货商约定投放期和投放总额，并约定只要其中一项达到约定值即投放中止，设备产权转归医院；或约定两项都达到后才中止投放和转移设备产权。

三、医院投放设备的风险

（一）政策性风险

《关于下达2009年-2011年全国乙类大型医用设备配置规划的通知》（卫规财发〔2009〕88号）规定：严禁公立医疗机构采取合作分成形式引进大型医用设备，维护公立医疗机构公益性。设备投放虽然不同于合作分成，但由于供应商取得的利益和医院采购使用的耗材试剂数量直接相关，特别是未限定使用总额的投放方式，投放期内医院使用的耗材试剂越多，供应商获得的利益也越大，从形式上很接近于合作分成；同时由于耗材绑定，也涉嫌产品垄断和商业模式的不正当竞争。因此，一旦国家明确规定禁止设备投放，医院现有的投放设备必须全部重新与供应商进行谈判，甚至可能面临经济损失。

（二）财务成本风险

设备投放实质就是分期付款。和通常意义的分期付款不同，设备投放是将设备的购置费用分摊到医院购入的每笔配套耗材试剂里，供应商在销售耗材的同时，逐批收回成本。因此，签订设备投放合同前的科学测算极其重要，如果在约定投放期内采购的耗材试剂累计数量过大，医院很有可能在正常的耗材支出以外，发生远超过设备本身价值的费用。

（三）逾期风险

在设备投放中，由于管理流程的不完善和信息化管理的不到位，存在着逾期风险。投放设备引进医院后，如果没有专门的管理部门对其进行有效监管或者仅仅依靠人工管理，往往会出现投放期满或约定投放条件满足后，设备的产权不能及时转移给医院，采购配套耗材试剂仍执行投放合同中约定的较高价格，从而给医院造成损失，甚至可能直到设备的寿命期满，医院蒙受的经济损失都不会被发现。即使后期发现，医院也不能确保损失可以追回或得到补偿。（四）实物管理风险在投放期内，投放的设备在医院财务和资产账上都不作反映，使财务和资产管理部门在管理上无据可依，也无章可循，只能不管不问。而在资产清查中，科室投放设备的存在以及产生的账外资产，极大地占用了清查人员的精力和时间，对正常的资产清查工作产生影响。

四、医院投放设备的管理策略

（一）科学测算后确定设备引进方式

医院在决定引进设备时，应通过对设备成本效益进行科学测算，来决定是采用自有资金购置，还是采用设备投放方式引进。以某医院内分泌实验室拟购进的进口全自动糖化血红蛋白分析仪投放方案为例，进行可行性分析。该设备市场价值：40万元（人民币）。收费标准：60元/次。试剂价格：每套90000元。试剂规格：3000次/套。满足“设备使用五年”或“试剂购入30套”任一条件，设备所有权即归属医院，同时耗材供应价格降至8.6折。该设备实际成本：30×3000×4.2=378000元。可见，采用投放方式引进该设备，当医院购置配套试剂满30套时，实际支付的设备款项仅37.8万元，小于采用自有资金购置所需支付的40万元；如果医院使用该设备已满五年，购置的试剂仍不足30套，医院承担的设备成本将更低。所以，采用投放方式引进该设备优于自有资金购置。进一步测算还需考虑资金时间价值和投放期内预计发生的设备维修、保养等费用。

（二）到期预警管理

对设备投放中存在的逾期风险，可以通过明确责任部门和使用信息管理工具加以避免。医院的资产管理部门应承担起对投放设备的使用监管，通过资产信息管理系统以及和物流采购系统的联动，实现不同投放方式的到期预警管理。对仅约定投放期的投放设备，可以通过资产信息管理系统对其设定时限，即将达到投放期时系统报警提示，期满自动锁定，物流采购系统无法继续按原供货价格购入配套耗材和试剂，必须将设备所有权转移给医院正式入库，且耗材价格调整后才能继续进行。对同时约定了投放期和耗材使用量的投放设备，资产信息管理系统还需从物流采购系统调取数据，实时统计该设备配套耗材试剂购入量，当累计购入量即将达到约定使用量时报警提示，达到后系统同样会进行锁定，等待资产入库和调整价格，从而避免医院投放期满或约定投放条件满足后由于没有及时调价而造成缺失。

（三）实物与账务管理

根据财务内部控制的要求，医院设备的采购、管理和财务部门应各行其职，在投放设备的实物和账务管理中分别发挥不同的作用。投放设备引进前，从配置计划、上报审批到组织招标和商务谈判，医院的采购部门发挥主导作用，并配合财务部门对投放条款进行科学测算。资产管理部门需参与前期整个采购过程，充分发挥事前监督作用，同时也有利于下一步设备管理工作的开展。设备引进后，采购部门要整理归集好相关档案资料，及时移交资产管理部门，并按合同约定做好设备配套耗材试剂的采购供应工作。资产管理部门根据投放合同等资料，在资产管理系统中建立投放设备明细账，并按不同投放条件对其进行设定，实行预警管理。在日常管理中，资产管理部门可以参照医院国有资产管理办法，对投放设备进行实物管理，确保投放设备账实相符，并能够正常使用；医院组织资产清查时，资产管理部门应将投放设备单列，作为资产清查工作的一部分，安排专人清点核查，做到产权清晰、账目清楚。投放期满后，资产管理部门需及时将投入设备正式入库，转为医院资产；财务部门相应进行资产账务调整。综上，医院通过投放方式引进设备有其科学性和合理性，只要做好设备投放前的充分调研，对不同投放方案进行准确测算和比较，合理选择投放方式，同时加强设备投放后的规范管理，投放设备将是传统设备采购的有益补充，将会对保障医院正常运转和加快学科发展发挥显著作用。

作者:操礼庆 潘江涛 单位:安徽省立医院

参考文献：

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[2]陈颖,郑蕴欣,李斌,等.医院检验科生化分析系统采购与成本效益管理[J].中国医疗设备,2012,(3):79-81.