多学科护理合作在低血糖风险控制中的应用

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1对象与方法

1．1研究对象

选择2013-03/2015-04月，在作者医院住院并接受使用SureStepFlexx床边血糖管理系统进行血糖监测的糖尿病及糖耐量异常的患者。纳入标准:按照1999年WHO糖尿病及糖耐量异常诊断标准［4］，接受床边血糖监测＞3d，血糖监测次数不少于21次的患者;排除标准:同一时间段重复低值，取第一次低值为有效值。低血糖纳入标准:低血糖诊断标准按照2010年《中国2型糖尿病防治指南》［5］中血糖≤3．9mmol/L，其中血糖＜2．8mmol/L为严重低血糖，2．8mmol/L≤血糖≤3．9mmol/L为一般低血糖。夜间低血糖:22∶00次日6∶00发生的低血糖。

1．2管理与干预方法

1．2．1监测数据收集采用强生公司提供的与SureStepFlexx床边血糖管理系统配套的血糖仪和血糖试纸对全院糖尿病及糖耐量异常的患者在规范监测方法的基础上进行血糖监测及数据管理。3名糖尿病专科护士对全院26个科室血糖监测进行质控，质控内容包括血糖仪校准、试纸型号、有效期检查、护士血糖监测方法等，质控频次1次/周。1．2．2低血糖案例收集在临床护理专家指导下，制定院内低血糖案例记录表及上报流程，由专门糖尿病教育管理护士负责收集整理。1．2．3培训指导干预多学科糖尿病护理团队即以糖尿病管理为核心，专科引导，多个学科参与管理，对院内非糖尿病专科护士进行血糖监测管理、低血糖识别、规范化处理培训考核及临床实践指导。低血糖标准化处理流程参照2010版《中国糖尿病防治指南》［5］中的双15法则。

1．3评价指标

分析血糖检测数据，掌握干预前后血糖监测变化及低血糖发生情况;整理上报的低血糖案例记录表，培训前收集的案例记录表为干预前组，培训后收集的案例记录表为干预后组，了解培训前后低血糖处理变化。

1．4统计学处理

采用SPSS18．0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，符合正态分布的计量资料，组间比较各观察量的变化值，采用独立样本t检验。计数资料采用构成比进行统计描述，率的比较采用χ2检验进行统计分析，以P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2结果

2．1干预前后各时间点血糖监测密度变化及低血糖发生情况

符合纳入标准的住院患者剔除同一时间段重复的数值，干预前总有效血糖数据为67321次，干预后总有效血糖数据为69877次，干预后血糖监测密度整体增大，尤其是低血糖发生的高危时间段即夜间、空腹、午餐前监测密度明显高于干预前(P＜0．05)。低血糖发生情况干预前后在高危时间段也出现明显的差异，即干预后夜间、空腹、午餐前低血糖发生率明显下降(P＜0．05)，见表1、2。

2．2干预前后低血糖管理分析结果

(表3)

3讨论

3．1专科引导下合理规范血糖监测管理有助于非专科护理人员识别先兆低血糖及其早期的风险预防

通过多学科护理合作规范监测，识别高危时间段并加大对高危时间段血糖监测密度及对护理人员低血糖的早期识别干预的培训后，作者发现低血糖最多发生在夜间、空腹、午餐前，与以往的调查结果［6-7］相似，同时干预后院内低血糖发生情况总体下降，尤其是高危时间段下降较为明显，夜间、空腹、午餐前分别由预前的20．46%、18．86%、17．71%下降到干预后的14．14%、14．67%、13．25%(P均＜0．05)。《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》［2］建议，所有糖尿病患者进行自我血糖监测，特别是胰岛素治疗的患者，应用SMBG能改善代谢控制，并可能减少糖尿病相关终点事件。国外权威研究［8］结果也显示，每天增加一次血糖监测可将糖化血红蛋白降低0．2%，可多发现2．38次/100人年的低血糖，且监测频率以5/d为宜，大于5次未使血糖控制进一步获益。本研究显示住院患者血糖监测频次平均＞4/d。

3．2规范低血糖的处理流程，加强院内低血糖的风险

干预，需要专科引导的多学科护理合作与管理。本研究在专科引导下，对各科室护理人员进行低血糖规范化处理与记录培训后，通过填报记录整理分析，作者发现干预前后低血糖处理记录中分别有84．6%和93．4%提及通知医生，且干预后较干预前明显提升，说明护士记录与自我保护意识较强，较国外同类调查［9］结果高，分析应与国内外护士职权不同及国内外医疗环境不同有关。从处理后第一次血糖复测记录来看，干预前处理后1h内血糖复测率仅有70．5%，平均复测时间为(24．9±10．7)min，干预后1h内血糖复测率88．5%，平均复测时间为(18．2±7．0)min，与干预前比较复测率明显提升，复测时间明显缩短(P均＜0．05)，且接近于《中国2型糖尿病防治指南》(2010版)关于低血糖处理后15min血糖复测要求。因此，专科规范引导下，规范低血糖处理流程，多个学科参与，有助于院内低血糖风险干预管理，降低低血糖风险危害。本研究不足之处，血糖监测数据回顾低血糖发生情况可能存在遗漏情况，即高血糖状态下的症状性低血糖会被遗漏，导致低血糖发生率可能偏低;对于多学科护理合作控制低血糖风险中评价指标较为单一，如缺乏低血糖发生后处理方法客观指标的收集，该项目还在继续，后期数据收集将进一步完善。

作者:孙慧伶 张瑜 向光大 乐岭 向林 单位:广州军区武汉总医院内分泌科