甲医院单病种付费成本核算探究

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摘要：随着医疗市场竞争越来越激烈，成本管理是医院必须进行和完善的医院管理方式之一。为了控制医疗费用的给付，医保部门对许多病种都开始实行单病种付费。在此背景下，医院实行单病种成本核算，有利于和医保机构的按病种付费方式相匹配，有利于节约成本，是必不可少的。本文以甲医院为研究对象，分析其进行单病种成本核算的方法。

关键词：单病种成本核算；案例研究

一、单病种成本核算概述

单病种是指不会产生并发症的单一的疾病，通常包括剖宫产、胆囊炎、非化脓性阑尾炎等。单病种在医疗保险政策中是一种付费方式，指对于一部分的疾病诊断实行按病种付费。单病种付费就属于后付制的一种方式，由参保人员自付额和医保基金支付额两部分构成。参保人员自付额部分在患者出院时自行缴纳，医保基金支付额部门则先由医院记账，然后再与医保部门结算。单病种付费下的医保基金支付额只与病种付费标准有关，而与医院的实际收取的医疗费用无关。单病种成本核算以单纯的、少多发病的疾病作为核算对象。在核算过程中，它需要分类、归集和分配病人在住院过程中发生的，与该病种有关的所有费用，然后计算出病种成本。单病种成本核算的核算单元是选定病种，类似于单一产品的生产成本，涵盖了住院病人从门诊检查、诊断、住院手术、术后护理治疗到出院的全过程，最终计算出其实际发生的成本。单病种成本核算方法包括：实际成本法、目标成本法、作业成本法以及基于临床路径的单病种成本核算。

二、甲医院基本情况介绍

甲医院是江苏一所以甲状腺病和糖尿病为主的二等甲级专科医院，自2017年11月起试运行按病种付费，2018年1月1日起正式实施。甲医院有3个病种实施按病种付费，分别是：结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤，结算标准是10000元，10000元和16200元。2018年1-4月共发生352例病种病例，总收费为4686545元，医保病种结算标准为4325000，超支了8.36%，说明了有361545万多的费用不能得到社保基金的补偿。其中，甲状腺恶性肿瘤手术最多，共228例，它的两个项目甲状腺癌根治术和甲状腺癌扩大根治术的平均收费都超过了结算标准，不过甲状腺癌扩大根治术的超支比例较大。结节性甲状腺肿手术发生104例，超支了14.06%，是3个病种中超支比例最大的。甲状腺良性肿瘤发生次数最少，只有20例，超支比例是8.46%。2018年1-4月甲医院实施的3个病种的平均收费标准都超过了病种结算病种，说明甲医院在按病种收费方面需要进行控制和改进，特别是结节性甲状腺肿，它占了病例数的30%，但是超支比例也是最高的，为14.06%。2017年，甲医院实际开展结节性甲状腺肿手术578例，平均费用为11979元；甲状腺良性肿瘤手术74例，平均费用为12337元；甲状腺恶性肿瘤手术1469例，平均费用为16211元。与2017年相比，自2018年实行按病种付费后，甲医院的3类病种的平均收费都有所降低，分别为11406、10846和14400。其中，甲状腺良性肿瘤的降低比例最多，为12.09%；而结节性甲状腺肿的降低比例最小，为4.78%；甲状腺恶性肿瘤的下降比例居中，为11.17%。由此可以看出，实行按病种付费以来，甲医院已经有意识地开始降低病种收费，但仍有改进的余地，特别是计划实施的基于临床路径的按病种收费方式，病种诊疗的临床路径要在规定模式下进行，会对甲医院的按病种收费有更积极的影响。

三、甲医院单病种成本核算方法

在进行单病种成本核算之前，必须通过全成本核算确定临床科室成本。根据全成本核算理论，结合甲医院的实际情况，本文将其科室主要分为以下四类：直接医疗类科室，又称临床科室，如外科、内科，是直接向患者提供住院和门诊服务的科室。医疗技术类科室，如心超室、检验科，是为直接医疗类科室的诊断提供有力依据的科室。医疗辅助科室，如挂号处、供应室，服务对象是医技科室和临床科室，主要提供各类辅助服务。管理类科室，如院长办公室等，是协助院长组织和管理医院各项事务的部门。甲医院的三级成本分摊体系，如下所示：1.一级分摊，即管理成本分摊，主要是将计入院办的各项成本按照适宜的分配率分摊入直接医疗类科室、医疗辅助类科室和医疗技术类科室。分配率按照支出的性质不同可以采用房屋面积、科室人数、床位数等比例。2.二级分摊，即医疗辅助成本的分摊，是将分配后的医辅成本（包括其本身的成本和分摊的管理成本）分摊计入医技科室和临床科室。3.三级分摊，即医技科室成本分摊，是将分配后的医技成本（包括其本身的成本和分摊的医辅成本、管理成本）分摊入直接医疗类科室。甲医院临床科室全成本=直接计入成本+分摊成本=直接计入成本+（管理成本+医辅成本+医技成本）其中，第二、三级分摊时，分摊成本=服务量*内部服务价格内部服务价格类似于企业的内部转移价格。内部转移价格的类型包括：以成本为基础的内部转移价格、以利润为基础的内部转移价格以及协商确定的内部转移价格。内部转移价格制定的好，有利于加强部门之间的合作，形成协同效应，促进企业发展；但是如果制定不好，会激化部门间的矛盾，降低员工的积极性，不利于企业发展。医院制定的内部服务价格应当在成本和市场价之间，以成本加成法制定内部服务价格，既能调动服务部门人员的积极性，又能让被服务科室所接受，是一种比较好的方法。但是，成本加成率还需要协商确定。由于甲医院的3项病种都属于外科，因此计算出外科科室成本后，才能计算出单病种成本。甲医院外科成本=直接计入成本+分摊成本=直接计入成本+（管理成本+医辅成本+医技成本）以甲医院甲状腺恶性肿瘤为例，其病种成本可以分为直接计入成本与间接成本。其中，直接计入成本包括药品成本、卫生材料、其他材料、低值易耗品，按采购成本计入病种成本。间接成本中科室直接成本计算方法如下：工资福利支出=科室工资福利支出*某病种住院天数合计/该科病房实际占用总床日数商品与服务支出（不含药品成本、专用材料）=科室商品与服务支出*某病种住院天数合计/该科病房实际占用总床日数对个人和家庭补助支出=科室对个人和家庭补助支出*某病种住院天数合计/该科病房实际占用总床日数其他资本性支出=科室其他资本性支出*某病种住院天数合计/该科病房实际占用总床日数科室间接成本分摊与科室直接成本分摊方法一致病种成本=直接计入成本+间接成本四、甲医院单病种成本核算实施建议1.甲医院实施单病种成本核算，前提是对疾病进行准确的分类。分类标准是《国际疾病分类》，即ICD-10。单病种成本核算的对象是单病种，只有明确了疾病种类，才能将各项费用准确地记录、归集和分配入病种内。在日常工作中，主要体现在临床医师填写的病案首页上。临床医生的病案填写质量至关重要，并应对填写质量负责。临床医生应当在病案首页上正确填写疾病名称，然后交由上级医生和主任医生审核，以保证填写的准确性。如果疾病无法确诊，那么应当另行统计。2.为了更好地实施单病种成本核算,必须加强医院信息化建设。医院信息化管理，有利于充分发挥计算机软件系统的精确性、快捷性和便利性，减少人力成本，但同时也是一项更加细致、更高要求和需要更多数据的工作。医院实施信息化管理，可以减少手工记账环节的种种差错，使病种成本核算更加准确和细致。同时，需要甲医院在原来的HIS系统中增加一些功能，比如现在系统中只能简单地归类各项病种的医疗费用总额，但不能统计出按病种收费下的各项医疗服务项目的收费，只能手工查找。这需要财务科和信息科人员的共同努力。3.关于病区医护人员工作量的分配。如果该病区只有一种病种，那么医护人员的支出可以直接计入该病种成本。如果包括了几种病种，可以按照医护人员的工作时分配进入各个病种。4.关于手术室费用和医疗辅助科室费用的分配。手术室费用包括医护人员费用和各种耗材费用。其中，如果能明确费用消耗的，可以直接计入病种成本。如果不能明确费用消耗的，可以按工作时间来分配；手术专用设备折旧也可以按照实际使用时间分摊入病种成本中去。辅助服务可以按照内部转移价格计入相关科室，最后汇总进入病种成本；领用的耗材可以按照实际价格计入科室成本在分摊入病种成本。5.开展医院内部审计工作。任何好的管理方式都离不开监督，单病种成本核算也是如此。医院为了自身的可持续发展，可以开展单病种成本核算的内部审计工作。内部审计组应当直接向院长负责，由财务科、物资供应科、设备科、人事科、信息科等相关职能部门构成，主要审核医疗收费的合理性，单病种成本核算的准确性等等，为医院发展提供建议。6.降低医院的经营风险，购买医疗事故责任保险。为医护人员，特别是临床、医技人员投保，是降低医疗风险的有效手段。保险费可以直接计入相关科室成本。目前，新的医疗体制正随着医疗体制的改革而不断建立与完善，医疗市场的竞争越来越激烈，医院必须做好成本核算这一最基础的工作。随着按病种付费成为我国医保付费的主要一种方式，医院成本核算必须与之结和起来，即单病种成本核算应当越来越受重视。在医院进行单病种成本核算的过程中，会促使医院HIS系统的功能愈加完善，并能以临床路径为核心，制作出与之配套的奖惩办法和考核体系，最终完善医院成本管理制度。在实施单病种成本核算的过程中，过度医疗的现象将会得到抑制，患者可以降低医疗费用，医院能够加强管理效率，医保机构能够降低医疗费用的给付，节约社会资源，缓解日益严重的医患矛盾，是真正实现了“三赢”。

参考文献：

[1]陈健伟.医院单病种成本核算方法及结果应用研究[D].西南财经大学，2009.

[2]柴冬丽，吴幼斐，张仁华.医院病种成本核算方法比较研究[J].中国卫生经济，2011（12）：81-83.

[3]陈亚光，张甄，唐胜辉，单顺芳.公立医院成本管理方法研究[J].中国医院管理，2013（5）：66-69.

作者:庄蓉 单位:江苏省原子医学研究所