成本核算护理项目分类研究

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随着医疗护理服务模式的转变，医院护理服务项目和种类呈现多样化，如何将众多繁杂的护理项目从成本核算的角度进行归类整理，进而规范护理成本核算方法与范畴，提高护理人员的工作积极性和满意度，从而为医院护理项目成本的精准化以及收费的合理化提供理论依据。从成本核算的角度对护理项目进行分类对于医院经济管理的科学性具有重要的理论与现实意义［1］。目前，我国护理项目收费以医嘱内容为主，而在护理工作中占据护士绝大多数时间的护理服务项目在医嘱中并未体现，导致护理人员的工作价值未得到相应的体现与补偿［2］。究其原因主要是我国缺少基于成本核算的护理项目分类标准。我国物价部门制定的护理项目收费缺乏一定依据，并且护理收费项目以技术性项目为主，忽视了部分重复频次较高、占用时间较长的护理项目，如健康宣教、巡视病房等项目均未纳入收费的范畴，而恰恰这些护理项目占据了临床护理工作的绝大部分时间，因此最终的结果导致护理人员的劳动付出得不到合理的价值评价与补偿，一定程度上挫败了护士工作的积极性，亦不利于护理质量的提升［3～5］;护理项目收费标准的不合理更是导致了部分科室为了收回一些临床中必须实施但却没有收费标准的护理项目，最后通过与之无关的替代项目的收费，此现象加剧了临床中的乱收费现象，进而加剧护患矛盾，如将翻身扣背按照压疮护理进行收费［6］。因此，要实现护理项目收费的标准化、科学化与规范化，首先应从成本核算的角度全面核算护理项目。其次，考虑到部分间接护理项目不易精确计量，导致其不易直接进行收费的特殊性，将这类项目的成本分摊到与之相关的项目中来进行价值补偿显得尤为关键。本研究通过将现临床护理基础项目进行分类，以便规范护理成本核算内容，从而提升护理管理水平。

1对象与方法

1．1对象。本研究前期通过文献查阅法，结合对某三甲医院详细的调研以及专家咨询的基础上，参考黄成礼的定义标准［7］，共纳入需要分类的护理项目86项，课题组初步把其划分为核算项目和分摊项目，核算项目即工作内容可观察计量并记录，能追溯到某一具体服务，方便直接进行收费的项目，如静脉输液;分摊项目即工作内容不易观察计量和记录，但在整个部门收益中占据重要地位，通过将其成本分摊到与之相关的核算项目中进行收费的项目，如临床中未收费但耗费护士较多时间的项目———处理医嘱，可以将其成本分摊到静脉输液、皮下注射、肌肉注射、皮下注射等这类收费项目中来进行核算。1．2方法。1．2．1成立课题小组。课题小组成员共有6名，其中2名教授，1名讲师，1名主管护师，2名硕士研究生。课题小组负责制定函询问卷，对函询结果进行统计与分析。1．2．2编制专家函询问卷。在回顾文献，浏览国内外护理项目分类研究和小组讨论基础上初步编制专家函询问卷，内容包括:①致专家信，介绍课题研究背景、函询方法、研究者联系方式、致谢;②问卷正文，将所有核算项目分为易计量观察已实施收费项目类和易计量观察未实施收费项目类两类，共计64项;将所有分摊项目分为生活护理类、病情观察类、宣教类、办公类、管理类以及转运类共计22项。请专家根据自己的实际了解情况，按照Likert5级评分法，具体分为非常重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要5个等级，分别赋值5、4、3、2、1分;③86项护理项目标准定义:均参照李小寒编著的《基础护理学》(第五版)［8］和《医疗护理技术操作常规》(第四版［9］)中对护理操作的要求以及根据临床实际对操作的具体要求。④专家基本情况调查表，由专家基本情况、专家对护理项目的熟悉程度以及判断依据三部分组成。1．2．3遴选咨询专家。专家选取标准:①二级或三级医院工作年限20年以上，并从事临床护理管理工作年限10年以上;②中级以上职称，本科及以上学历;③愿意参加本次函询。1．2．4进行专家咨询。以发送E－mail的形式发放问卷，根据第1轮的咨询结果和专家意见，经课题小组讨论后，修改并形成第2轮问卷，再次进行函询，并修改与完善，经过两轮专家咨询后，意见趋于一致，无需进行第3轮函询。1．2．5指标。筛选标准函询结果一级分类指标选择意见＞70%的项目为纳入标准，同时结合专家意见，将专家明确指出要删除的项目删除;二级项目以重要性赋值均数＞3．5，变异系数＜0．3为纳入标准。1．2．6统计方法。应用SPSS19．0软件进行统计分析，用问卷回收率反映专家的积极程度;用指标的重要性赋值均数反应专家的集中程度;用专家权威系数反映专家的权威程度;用变异系数和肯德尔系数反映专家的协调程度，计数资料用百分率表示，计量资料符合正态分布的用均数±标准差，以P＜0．05认为有统计学差异。

2结果

2．1专家基本情况。30名护理专家中，副高级职称占67%，硕士学历占40%，平均年龄(43．48±7．38)岁，平均从事临床护理工作年限(21．75±8．35)年，平均从事护理管理工作年限(14．21±9．47)年。2．2专家积极程度。第1轮发放问卷30份，收回30份，有效问卷28份，有效回收率为93．3%。第2轮发放问卷28份，收回28份，有效问卷28份，有效回收率为100%。第1轮有9位专家提出意见，第2轮未有专家提出意见。2．3专家权威程度。用专家权威系数表示专家权威程度，是熟悉程度系数和判断依据系数的算数平均和。熟悉程度按很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉赋值(0．9，0．7，0．5，0．3，0．1);判断依据按大、中、小依次赋值为理论依据(0．3，0．2，0．1)，工作经验(0．5，0．4，0．3)，国内外参考文献(0．1，0．1，0．1)，主观判断(0．1，0．1，0．1)。专家对内容的熟悉程度为0．88，对内容的判断依据为0．9，专家权威系数为0．9，说明专家的权威程度较高。2．4专家意见协调程度。一般由变异系数和协调系数2个因素决定。第1轮和第2轮的变异系数分别为0．00～0．28和0．00～0．29，2轮专家函询Kendall’sW系数分别为:0．432、0．524，P值均＜0．01。2．5核算项目与分摊项目的确定。专家对于核算项目中的易观察计量已实施收费项目、易观察计量未实施收费的指标选择率为100%和88．9%，分摊项目中，除去转运类项目选择率为56．9%，与之对应的3项项目重要性赋值均数＜3．5，且变异系数＞0．3，其他5类指标:生活护理类、病情观察类、宣教类、办公类、管理类项目选择率均高于70%，重要性赋值均数＞3．5，变异系数＜0．3，故第1轮函询后删除转运类及其与之相应的3项二级项目。经过2轮专家函询，最终确定护理项目的分类，其中核算项目包括两部分内容，分别是易计量观察并实施收费项目和易计量观察但临床未实施收费项目，共计64项;分摊项目包括六类项目，均是不易计量观察并临床未实施收费项目，分别为生活护理类、办公类、宣教类、病情观察类、学习类、管理类，共计19项，具体详见表1、表2。

3讨论

3．1专家函询的可靠性。本研究纳入的28名专家均有丰富的理论知识水平和临床经验，2轮问卷有效回收率分别是93．3%和100%，一般认为回收率在70%以上调查较好［10］;本次研究专家权威系数为0．9，专家权威系数＞0．8，说明说明专家对内容的选择有较大的把握性;2轮函询的Kendall’sW为0．432，0．524，W越大，说明协调程度越好［11］。3．2护理项目分类的科学性。3．2．1专家对83项护理项目分类的重要性赋分得分＞3．5，变异系数＜0．3，说明本研究的项目分类具有一定的科学性。核算项目中，易观察计量并实施收费的项目选择率为100%，所涉及的44项护理项目中38项的重要性赋值均为(5．00±0．00)，变异系数为0．00，说明专家一致认为这类已收费项目仍需要进行成本核算，与葛雪燕等学者研究认为现临床存在较多收费项目与实际成本不相匹配，应对此类项目重新进行成本核算的观点一致［12～14］。3．2．288．9%的专家认为临床中易观察计量但未实施收费的护理项目也应纳入核算项目中，需对此类项目进行成本核算并且实施收费。随着护理内涵的逐渐深化、护理外延的逐渐扩大，护理项目呈现多样性，而我国医疗服务价格实行高度集中的计划管理体制，统一由省、市级物价管理部门对医疗服务收费实行管理，导致护理服务收费项目多年不变，护理收费项目则以技术性项目为主，忽视了部分重复频次高、占据临床护理时间长但技术性较低的护理项目。吴金凤等学者研究发现仅仅是更换液体和测量生命体征两项护理项目就占据临床护士10%的护理工作时间［15］，但却不能得到相应的报偿，不能真实反映护士的劳动价值。而这类项目，单从成本核算角度看为易计量观察，应属进行直接按次收费的项目。虽然近年来，甘肃省政府为适应市场经济条件下的医疗卫生事业发展新要求，2016年6月份适当增设了一些护理收费项目，比卫生部2001年《全国医疗服务价格项目规范(试行)》中公布可收费的护理项目30余项多出10余项［16，17］。但总体而言，护理项目收费仍不全面，大部分易观察计量，方便按次收费的护理项目仍然属于无偿服务。3．2．3在本次研究中，分摊项目主要以生活护理、办公、管理类等间接项目为主。目前，我国的护理项目收费中，所有的间接项目均没有实施收费，这类项目却占据了临床护士绝大多数时间、精力［18］。多项研究表明，48%～57%的护理项目属于间接护理工作［15，19］，这些间接护理项目耗费了较多的护理人力，而这类项目目前在临床上都属于免费项目。尽管近年来，多家医院不断引进新技术，如表格式护理记录、新型医嘱处理系统等，倡导将护士还给病人，试图减少间接护理时间，但仍未达到国外相关研究显示的间接护理时间＜30%的现状，因此将此类项目纳入成本核算符合我国国情，也是我国的现状所驱［15，20，21］。但考虑到这类项目不易观察、计量，不方便直接按次收费，因此在本次研究中，将此类项目设为分摊项目，将成本分摊到与之相关的核算项目中进行收费较为合理。3．3将护理项目进行合理分类是护理成本核算的前提和基础。护理服务项目的多样化，使得护理项目分类呈现复杂多样性。有大到超声引导下的PICC穿刺项目，也有小到测量身高、体重的项目;有服务对象具体，容易测量工时、易观察，一对一的直接护理项目如静脉输液、压疮护理等，也有不易观察、计量，不涉及具体患者及病情的间接护理项目如处理医嘱、护理业务学习等;这些护理项目如何从成本核算角度下科学分类在现有的研究中很难找到借鉴方案。随着生物－社会－心理医学模式及责任制整体护理服务模式的转变，患者对于护理的内容需求不断增加［12］，今后，各种形式多样的护理服务将会出现，由于护理成本项目的特殊性、多样性使得其跟单位企业的分类不同，因此护理服务分类标准化可促进今后远期护理项目管理，进而使的成本核算简单而有序［22］。

4小结

由于护理项目自身特性，部分易准确量化的项目可直接通过成本核算确定单项目价格后纳入收费标准中;但对于部分不易量化且未纳入现临床收费标准中的护理项目则较难通过成本核算以单项目的形式纳入收费，需通过向与其相关的核算项目进行成本分摊来得到价格补偿。故本次研究通过将护理成本项目分类标准化，将护理项目划分为核算项目和分摊项目，一方面促进护理服务成本化，有利于实现护理人员价值，提升护士满意度和成就感，提高护理管理水平;另一方面为成本核算的科学化和医院项目收费标准化奠定基础。

作者:杨 琴 马玉霞 王晨霞 唐兰兰 华龙春 韩 琳 单位:甘肃中医药大学