城乡居民医疗保险基金风险防控探索

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摘要：城乡居民医疗保险是涉及近十二亿人口的医疗保险，基金稳健长效使用是我国医保事业发展的关键。近几年，城乡居民医疗保险基金累计结余和当年结余呈明显下降趋势，基金风险呈现可能，因此做好城乡居民医疗保险基金风险防控工作是非常重要的，基金风险防控将会给医疗保险体系运营发展带来直接影响。本文结合城乡居民医疗保险基金风险防控意义，重点分析城乡居民医疗保险基金风险产生原因，提出加强城乡居民医疗保险基金风险防控的相关对策。

关键词：城乡居民；医疗保险基金；风险防控

城乡居民医疗保险作为覆盖除职工医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民的医疗保险，其目的在于改变我国城乡居民社会福利状况，提高城乡居民社会福利水平。城乡居民医疗保险待遇支出涉及基本医疗保险、大病保险、医疗救助三个层次，且城乡居民医疗保险基金是城镇居民医疗保险和新农合医疗保险合并而来，基金盘面较大、管理错综复杂，因整合时间短还未形成科学监管的模式，因此城乡居民医疗保险基金风险防控工作应是医保基金管理的重点工作。

一、城乡居民医疗保险基金风险防控的意义

（一）提高医院医疗机构管理服务水平。通过加强城乡居民医疗保险基金风险防控，找到这个风险防控因素，使医疗机构认识到基金无漏洞可钻，要想分得这块“蛋糕”，只有从提高医疗机构管理服务水平着手，吸引患者就医。同时保证了城乡居民医疗保险基金使用的合理性和合法性。（二）提高城乡居民医疗保险基金使用效率。城乡居民医疗保险基金，作为我国重大的一项社会民生工程，通过群众个人缴费和各级政府补助及其他集体资金补充的方式筹集基金收入，为城乡群众治病看病提供医疗报销服务，缓解城乡居民就医压力，在改善社会服务质量，提高社会服务水平方面发挥的重要意义。通过做好城乡居民医疗保险基金风险防控工作，发挥基金的最大增值效益，规范医疗基金使用，将医疗基金应用到具体位置，提高基金使用效率。（三）保护城乡居民医疗保险基金参保人利益。在近年频发的套取医保基金案件中，不少患者因为一时冲动，提供虚假信息或者虚假材料，骗得医疗保险基金，导致城乡居民医疗保险基金没有应用到实处，造成基金的流失，使本身的参保人变成了“犯法人”。为了改变这种状况，通过加强城乡居民医疗保险管理，颁布一系列法律法规，如果存在套取城乡居民医疗保险基金现象，相关人员应受到国家法律的制裁。所以，加强城乡居民医疗保险基金风险防控，杜绝参保人员自身铤而走险违法套取医疗基金，维护医保基金参保人合法权益有着重要意义。

二、城乡居民医疗保险基金风险产生原因

（一）县级医疗保险基金财务管理薄弱。城乡居民医疗保险参保群体绝大多数是农村人口，会计核算主体基本上是县级医保经办机构。医疗保险基金运行涵盖医学、统计学、会计学、经济管理等多种学科，需要这些学科交叉综合素质的管理人才，县级医保经办机构缺乏这样专业技术管理人才。县级医保经办机构的财务管理由于面向广大的服务群体，基金兑付工作量大，仍停留在传统的收付记账模式上，在基金运行事前的预算、事中的记账及预算执行情况分析、事后的决算管理流程环节中履职较弱。基金预算需要历年的数据积累以及预算执行过程中的风险收集，才能做出基金稳健运行的保障。从部分市县的预算报表来看，多数指标都是在上年基础上按预算指标范围简单提高百分比，实际没有结合多年的经济参数综合预算，如参保人数涉及到当年新生儿落地参保政策，需要结合当地出生率预估参保人数，以争取中央、省市县各级财政配套。另外县级财务管理对医疗待遇支出的异常分析不反馈、不重视，如城乡居民医保资金启动的前几年基金结余充盈，而近年因国家扶贫政策的实施对基金使用的影响，基金结余逐年下降，有些地方近于黄色预警，财务人员并没写出全面的财务报告反馈，基金的增值收益当前仅限于利息收入。总之，财务管理薄弱给基金安全运行带来风险隐患。（二）医保欺诈风险普遍，医保执法监管力度弱。我国医保执法起步晚、监管力度弱，医保欺诈骗保案件频发。首先，部分医疗保险基金定点机构从自身利益出发，过度诊疗、小病大治、串换药品以及默许患者伪造住院信息和材料来套取医疗保险基金，医疗人员利用医学专业优势逃避医疗保障部门的监管。其次，一些人员利用“贫困户”、“低保户”这些特殊参保户身份挤占医保基金，本着扶贫政策中的政府兜底政策，和一些民营医院勾结，住院如住宾馆，有专车接送、专人送饭，通过反复检查和治疗等方式从中套取医疗保险基金。再次，一些不法份子勾结医疗人员盗用他人医保信息，伪造假发票和相关伪造材料到医保部门骗取医保基金。这些欺诈骗保的行为屡禁不止，导致城乡居民医疗保险基金大量流失。（三）医疗保险基金内部控制体系不完善。因为我国城乡居民医疗保险基金管理体系正处于初步发展阶段，相应的管理体系不完善，一套完整的内控体系包含组织机构控制、业务运行控制、财务会计控制、信息控制及部门协调与控制。县级医疗经办机构在岗位职责分工不明确，风险控制职责不清。业务运行控制缺乏监督、稽核和惩戒，如医药审核人员不按规定的支付范围、支付标准执行医保基金的核算。信息控制中各项业务操作“痕迹”是否保留，是否定期定时稽核，如信息人员对逃避缴费参保人员后期发生医疗费用补录参保信息等行为。对定点医疗机构的协调控制比较滞后，没有达到实时监控定点医疗机构的医疗费用发生，未能及时发现异常费用。这些内控隐患的存在导致基金风险。医疗职能部门内控体系缺乏有效的监管体系，没有得到第三方有效监管，不利于促进医疗基金风险管理体系改革与优化，影响医疗保险基金发展。

三、加强城乡居民医疗保险基金风险防控的相关对策

（一）强化城乡居民医保基金财务管理。首先，完善预决算管理体系。在量入为出原则下，做好城乡居民医疗保险基金预决算管理工作，严格执行预算管理体制，跟踪预算执行进度，预算调整必须严谨，做到应收尽收，合理控制医疗保险收支，保证基金收支均衡。做好年终决算对比预算分析，为下一个保险年度基金运行循环保驾护航。其次，加强财务会计工作体系建设。引进专业的会计人才通过使用专业的财务会计软件，加强票据管理和账款管理，对基金收缴、支出情况建立全面台账，精准核算，编制医疗保险基金会计报告。再次，完善内部审核机制，加强对医疗保险基金使用情况调查和审计，做好医疗保险运营监管工作，保证医疗保险基金专款专用。最后，完善医保支出管理体系。在医疗保险支出过程中，需要审核报销手续是否真实有效、是否满足报销要求、是否存在弄虚作假，如果存在，一经发现严肃处理，追究相关责任人责任，并记录在医疗保险诚信档案中。（二）加强医保执法监管工作。目前，正值改革窗口期，有利于重构医保基金监管行政执法体系。医保部门应当充分利用这次机构改革契机，自上而下建立专门监管执法队伍，并根据“医保监管办法”落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解、厘清行政监管和经办管理员的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。同时，建立健全执法责任主义考核机制，加强执法监管。（三）构建完善的医疗保险基金内部控制体系。首先，强化内部控制意识。内部控制工作效果将会受到医疗保险基金管理人员思想意识和工作行为的影响。而单位负责人内部控制思想意识就决定内部控制工作发展效果。所以相关部门需要加强内部职业道德建设，在开展内部控制工作时，要求所有人员参与其中，努力实现职工自行管理和自我控制。其次，建立专业的内部控制机构，明确管理职责。在成立管理机构过程中，需要做好职责分工工作，完善相应的工作体系，尤其是拒绝单位负责人交替任职。每项业务都要由独立人员和部门实施，保证不兼容岗位充分分离，发挥内部控制拥有价值。除上述内控方式外，还应在内控工作中建立风险管理机制。风险管理作为城乡居民医疗保险基金管理体系中重要内容之一，通过合理使用风险分析技术，找到业务控制点，采取有效的对策，实现风险防范和控制。对于管理业务中高风险区域，做好检查工作，及时找出潜在风险问题，提高内部控制管理地位，保证内部控制独立性和专业性。对于内部控制体系中存在的问题，及时改进并处理，提高单位内部控制水平。除此之外，加强财务分析体系建设，保证医疗保险监管管理工作稳定进行。医疗保险基金运行是涉及每个参保人员、定点医疗机构的工作，在统账分离环境下，设置科学的分析指标，实施动态监管，保证医疗保险基金管理的专业性和规范性。还可结合基金收支和结余情况设定基金预警线，对医保基金应用情况进行全面监管，建设基金支出预警制度。其次，保证基金严格按照要求计提风险金，让风险基金在正常环境下稳定运行，保证基金收支均衡。最后，完善基金风险防控机制，成立专业的医疗保险应急调节基金，鼓励经济效益好的社会集体代缴或者群众多缴费，或者通过债券等方法吸引更多的社会闲散资金。在基金使用超出预算标准的情况下，应该第一时间汇报给统筹地区的医疗保障基金监管及财政等相关部门，利用调节基金或者采用其他方式进行弥补，从而保证城乡居民医疗保险基金稳定运行。

四、结束语

总而言之，鉴于当前频发的医疗保险欺诈现象，需要采用现代化技术加强城乡居民医疗保险基金风险防控工作，及时规避医疗保险基金风险，保证医疗保险基金运用的有效性。通过加强城乡居民医疗保险基金风险防控，能够促进医疗体系深入改革，推动医保行业更好发展。

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作者:吴江霞 单位:望江县医疗保障局基金管理中心