现金流量的控制战略思索

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一、医院现金流量的特点

医院转变成为自收自支单位后,医院的现金流量具有以下几个特点:

(一)社会效益与经济效益相结合,往往造成医院的现金流入与收益不匹配

对于企业来说,应收账款是企业主观赊销行为的结果,而对于医院来说,应收医疗款主要是其执行社会保障这一功能引起的,是不可避免的。因此,医院每期的收益往往与现金流入有着较大差距。

(二)现金流入的缺口与政策性补偿不同步

医院由于执行社会保障功能而受到免税优惠,这种优惠,其实是减少医院的现金流出。另外,上级部门和残联等福利性基金会也会对医院的收入缺口给予补偿,但这种补偿是有限的,而且是在几个会计期间后以补贴的形式流入医院。

(三)投资活动和经营活动现金流量大,筹资活动现金流量较少

医疗设备价值高昂,医用房屋也要求有特定的配置,因此,医院的投资活动产生的现金流出量很大。另外,由于药品、卫生材料等医疗物资价值高,而且不允许缺货,因此,占用了大量的流动资金。相比之下,由于医院主要是依靠自身积累资金(留存收益)来发展壮大规模的,加上规避财务风险的原因,因此筹资活动产生的现金流量相对较少。

(四)投资活动支付的现金,主要是在经营活动中形成回流

医院以实业性投资为主,投资回收期长,其创造的现金流入主要是在“医疗经营活动现金流入”中反映,例如,购置大型固定资产所支付的现金,是通过检查收入、手术收入等形成现金回流。

二、医院现金流量会计控制的意义

(一)分析现金流量的原因,保证资金的合理走向

医院的各种现金流入主要是其各项业务活动所产生的。合理的现金流量结构,是医院正常运作的重要标志。如果某个会计期间的现金净流入主要是银行借款所致,就要深入跟踪分析其原因。如果银行借款资金主要是为了满足医院日常运营的需要,就应分析医院的医疗运营活动是否正常,因为靠借款来维持医院日常的运营活动可能意味着医院出现了暂时性或永久性的财务困难。

(二)分析现金流量状况,衡量医院业务收支结余的准确性与真实性

由于医院是依据权责发生制原则和收入费用配比原则为列账基础来确认其业务收支结余的,故业务收支结余的质量可能受到一定的影响。若应收医疗款较大,将影响到业务收入的准确性,而随意地提取修购基金也将影响业务支出的准确性。因此,通过现金收益比率(经营活动现金净流量与收支结余的比值)可以反映医院当期实现收支结余的可靠程度。

(三)通过现金流量会计控制,确保医院具有必要的偿债能力

利用医院的资产负债表和收入支出总表信息,可计算其流动比率和速动比率等,在此基础上进行相关现金流量分析。从现金流量的角度分析医院偿付债务的能力,可及时了解医院当期取得的现金收入,在满足医疗经营活动所需现金支出后,是否有足够的现金偿付到期的债务。如果医院当期医疗经营活动取得的现金收入在满足维持医疗经营活动正常运转所发生的支出后,其结余不能偿付债务,说明其已陷入了财务困境。

(四)分析医院各项投资的潜在风险,预测其未来发展状况

现金流量的动态信息为预测医院未来的财务状况提供了可靠的数据。如果医院投资活动是建立在科学的投资项目可行性研究的基础上,并且其现金流出量与融资现金流入量相对平衡,表明医院医疗运营活动正常,未来发展前景乐观。但是,如果盲目扩大投资活动现金流出量,就可能带来较大的投资风险。

三、医院现金流量会计控制存在的问题

(一)以药补医机制所产生的问题

以药补医政策主要是通过药品加成收入弥补医疗收支亏损,因此,从确保医院医疗支出得到完全弥补并实现收支平衡的角度,需要对目前医院以药补医程度的合理性进行科学性论证和分析。随着医疗市场体制改革的深化,药品价格过高的问题成了摆在我们面前的一项重大课题。目前,各地卫生主管部门均采取一系列措施,以防止以药补医现象的泛滥,如规定医院处方药量限制在一周之内,以防大处方;定期公布各医院药费情况,比较同一病种每人次门诊费用和每床日出院费用;实行药品集中招标采购,防止药商不正当的竞争行为;把医院门诊药房转变为药品零售企业,等等。

(二)药品收支两条线政策对现金流量的影响

根据国家卫生部和财政部联合印发的《医院药品收支两条线管理暂行办法》,医院药品收支结余上缴卫生部门,统一缴存财政社会基金专户,经考核后统筹安排,合理返还。这一政策造成医院大量现金流被冻结。其主要表现为:

1.由于医疗收费价格绝大部分执行国家统一定价,没有施行成本价格,在财政补助水平不断下降,药品结余上缴的情况下,医疗亏损无法弥补,医院的生存与发展空间越来越小。

2.药品利润全部上缴,返还要看亏损率,造成资金运动长期“体外循环”,严重影响了医院流动资金的正常周转。

正因如此,事实上政府药品收支两条线政策并没有在全国得到认真的贯彻执行。该政策出台后,全国实施情况大致可分为3种类型:一是绝大部分地区没有开展;二是极少数地区推行半年或1年后就销声匿迹;三是个别地区只收缴几家医院的药品收支结余资金,又悄悄如数返还,就连制定政策的国家卫生部也只执行了1年。

(三)货币资金管理问题

医院货币资金管理的目标是在满足医院日常货币资金需要的基础上,充分利用和有效使用闲置的货币资金,提高资金的周转率和收益率。目前,医院现金管理普遍存在的问题是忽视了资金的时间价值。一是多头开户,影响了资金运用的工作效率,并增加了资金调度困难,从而人为增加了在途资金的占用时间和数额,造成货币资金时间价值的损失。二是存在大量的闲置资金。由于没有作好现金预算,把大量货币资金放在活期存款户,降低了资金的利用率和收益率。

(四)盲目引进大型医疗设备问题

目前,一些医院竞相引进大型医疗设备。其主要原因,一方面是为了提高医院的综合实力和市场竞争力,通过增加医疗项目(尤其是收费标准较高的新医疗项目)提高医院的收益水平;另一方面是为了弥补药品收入的减少所造成的资金缺口。大型医疗设备的使用,可以增加医院的医疗项目,提高医院的治疗档次,例如普通B超检查升级为彩色B超检查,CT检查上升为核磁共振检查,甚至PE-TCT检查(正电子发射断层显像——X线计算机断层成像),可以使检查结果更精确,进而提高医生对疾病诊断的准确率;腹腔镜和宫腔镜的引入,使传统的手术转变为微创手术。大型设备的升级和使用会提高医院的检查收入和手术收入等,但在病人不足的情况下往往造成设备利用率低下的浪费现象。

四、医院现金流量会计控制对策

(一)医院现金流量规划

医院现金流量规划是指按照医院工作计划及历史数据对现金流入、流出做出预测,进行综合平衡,合理安排,科学调控。

在进行医院现金流量规划时应遵循下列原则:

1.现金流量规划应根据医院业务收支计划、上级核定的财政拨款数、设备购置计划、基建维修计划、往年药品、物资等库存占用资金情况、往来款项预计变动情况、投融资计划等制定。

2.现金流量规划应以培植现金流入为重点,以科学控制现金流出为原则,以增加医院现金净流量为最终目的。

3.现金流量规划应落实到现金预算中,建立完善的月度、季度滚动现金流量预算,从医疗、药品、行政后勤等方面建立全面、完善的现金流量预算体系。

4.现金流量预算要刚性与弹性相结合,既要强化刚性,强调计划管理的权威性和控制性,尽量保持流入、流出的平衡,同时又要留有余地,以适应各种可能的变化。

(二)医院现金流量会计控制体系

医院通过运用现金预算和现金流量会计控制指标,在对现金流量进行分析和预测的基础上,对自身的现金循环进行监测和控制——从支付药品、材料等资源开始,到将它们转化为可供医疗服务,直至从患者等手中取得收入等一系列过程。在这一过程中,通过对预算的执行、差导的分析、预算的修正与再执行,对医院的整个运营进行控制;同时通过对现金流量指标的动态、实时的计算,与标准值、行业平均水平及医院前期数值的对比,以及对差异和原因的分析,找出可能存在的问题或风险,从而有针对性地进行现金流量的控制。

具体地在经营活动中对采购、服务环节的现金流量进行控制策略:对采购环节,加强对药品等采购成本的控制;采用经济订货量等技术方法或手段缩减库存;延长支付票据及赊购款的兑现周期等。对成本费用管理,医院要认真制定成本费用预算,严格控制成本费用的发生,特别要对现金性费用支出从紧掌握,限制无效性成本开支,从而减少更多的现金流出。在医院服务方面,加强学科建设,开展市场调研,开发新项目,开拓市场,以适应居民对医疗服务的需求。同时要缩短应收票据及医疗应收款的回收周期。

(三)完善医院流动资产管理模式

经营服务活动是医院运营的基础环节,其产生现金净流量的能力最终影响到医院的生存和发展。从静态来看,医院现金流量会计控制的重点应放在对一经营活动的各资金占用项目的管理上。

1.医院现金的管理。医院现金管理的目标是正确、合理地测算现金的需要量,确保现金流动性与收益性的平衡。现金的控制过程要求具有时效性。

2.医院存货的管理。存货管理效率的高低,直接决定着医院的收益、流动性及风险的综合水平。存货管理的重点是控制存货成本,协调好各种存货的数量及其资金占有比例的情况,确定经济订购量及合理的存货储备,以最低的存货成本维持正常的医疗运营活动。主要措施有:加强采购控制,正确制定和执行采购计划,保持合理储备,减少资金占用;严格控制领料,执行消耗定额,杜绝浪费现金。

(四)投资活动投资风险监测与现金流量会计控制

投资活动的财务风险体现在实业性投资和资本性投资两类活动中。医疗机构的投资活动是有限制的。实施投资活动现金流量会计控制,首先要通过计算投资活动现金流量各个项目引起的现金增加或减少额在投资活动现金净流量中所占百分比来分析医院投资于固定资产等的增长情况。评价医院规模扩大是否适度,医院是否有足够能力来承受。投资决策作为医院最重要的一项财务活动,对医院的长期盈利能力与投资回报有着极其重要的影响。实施现金流量会计控制,反映到投资决策上,就是医院要以追求最大投资回报的经营理念,理性地看待投资决策,建立严格科学的投资机制。

五、结论

目前,我国医院现金流量会计控制在整体上是比较薄弱的,这既有体制环境、行业方面的原因,也有自身的原因。加强和完善医院现金流量会计控制,应构建医院现金流量会计控制体系,形成完整的医院现金流量规划、现金流量会计控制、现金流量报告、现金流量分析闭合系统;完善医院流动资产管理模式;加强医院融资和投资管理,合理选择融资方式,进行投资项目可行性论证。所以无论是适应医疗卫生体制改革,还是适应医院内部管理的需要,医院都应该开展加强和完善现金流量会计控制。