新农合制度研究论文

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一、欠发达地区新型农村合作医疗的环境特点

1.对推行和参加“新农合”的认识不到位。在欠发达地区，推行新农合制度首先遇到的是观念转变问题。一方面由于历史、经济、观念等多方面的情况，地方政府对建立和完善“新农合”制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足，对有关政策理解不透，工作不细，宣传发动不深入，管理粗放，使有些政策措施未能很好地贯彻落实；另一方面，一些农民对“新农合”医疗制度还是存有疑虑：担心政府的资金不能落实到位，担心医疗费用能不能合理、及时、方便得到报销，担心医疗费用过高、服务不好、得不到实惠等等。

2.医疗资源缺乏和政府监管缺位。医疗卫生资源是人民健康保障的前提和基础，而对于经济社会相对落后的中西部省份来说，农村新型合作医疗工作首先要面对的现实问题就是卫生资源总量缺乏和人均卫生资源的严重不足。同时有效监管这些资源，促使农村医疗机构提高水平、保证质量、规范行为、控制费用就成了合作医疗制度有效运行的关键，但是现实情况是，越是欠发达地区，监管越是不利。

3.农村居民收入水平低。部分贫困的农村居民受到收入水平低的影响而没有参与新型合作医疗，也影响到新型合作医疗的资金筹集，最终影响到新型合作医疗的参与率。

4.城市化水平低。农村人口比例高于全国平均水平，加上人均收入水平低，农村贫困人口和接近于贫困线的人口多。在实行新型合作医疗的过程中，要保证把低收入家庭纳入进来，必然要帮助他们解决筹资问题，同时还要相应加大医疗救助的力度。

5.地方财政压力大。以经济欠发达的江西省为例，2005年，江西省年末总人口4311万人，地方财政支出564亿元，地方财政收入252.9亿元。与东部地区人口基本接近的辽宁省相比，2005年地方财政收入674亿元，地方财政支出1182亿元，可见差距十分明显。这样，合作医疗管理部门运转经费严重短缺，而这些地区的政府财力又非常有限，很难自行解决。在市、县级越是经济落后的地区必然影响到合作医疗管理工作的开展。即使按照现有的标准，由于合作医疗覆盖面的扩大和参合农民人数的不断增加，省级财政的补助资金总数将大幅度增加，将对地方财政构成较大压力。

二、加大对欠发地区新农合财政支持力度的理论依据

1.新农村建设的客观要求。“和谐社会”与“新农村建设”成为顺应社会发展的必然选择，新型农村合作医疗就是国家为了满足农村居民医疗卫生需求的重要举措。而欠发达地区新农村合作医疗制度的建设对于我国新农村建设和构建和谐社会发展战略无疑具有更加重要的意义。广大农民与城市的居民相比，他们无法得到更好的福利待遇，也无法享受到与城市居民同等的医疗条件。农村简陋的医疗和高昂的费用让广大农民对待疾病犹如虎狼。小病能拖则拖，大病无力医治是当前农民的一个严峻现实，这与和谐社会的要求相去甚远。支持确立成熟的农村合作医疗保障制度，对于新农村建设的成功具有里程碑式的意义。

2.公共财政建设的重要组成部分。随着我国社会经济的全面发展，许多长期被掩盖的政府公共服务职能缺位问题呈现在人们面前，并受到广泛关注。尽管中央和地方实行的分税制，客观上对于地方政府增加地方财政收入方面具有一定的促进作用，但是相对落后地区的地方财政收入不能满足社会发展的需要，反而阻碍了公共服务事业的发展。由于地方财政是地方公共服务支出的主要负担者，加上地区发展的不平衡，使一些财政收入水平较低的地区进一步拉大了与其他地区的差距，其公共开支不足所导致的公共服务不平等将是未来和谐社会发展的最大障碍。新型的农村合作医疗制度作为一种面向广大农村的社会保障体系，它的本质应该是一种由政府主导提供的公共产品，这也是我国公共财政建设的一项重要内容。考虑到道德风险及逆向选择等一系列现实中广泛存在的问题，实行由中央财政承担西部地区大部分事权并由农民自身缴纳一部分费用的制度是合作医疗能够顺利推行的一种重要保证。党的十七大报告明确指出，公共财政建设要关注民生、注重公平，由政府为并不富裕的广大农民看病付费，体现了一个政府对收入再分配的效率公平性、社会总体福利均衡等一系列重大问题上的认真负责的态度。

3.中央财政收入的日益提高为加大支出力度提供了保障。中央财政收入水平近年来大幅度提高，而且增长速度快于经济增长的速度，这也为扩大对地方的转移支付力度提供了财力保障。2004年，中央财政收入15110.27亿元，到2007年，中央财政收入增加到28432亿元，国家财政收入每年增收幅度要远大于国家财政对新农合的资金扶持增加幅度，因而在不影响其他国家重点建设项目的进度前提下进一步加强对新型农村合作医疗制度的扶持在财政上是行的通的。从理论上和现实经验讲，中央政府转移性支出是世界各国普遍采用的平衡地方财政与国家重点支持相关领域发展的重要手段。政府如何优化政府资源配置、强化公共服务职能并跟上社会不断提高的需求是一个现实问题，也是一个严峻的挑战.窗体顶端

三、加大财政支持新农合制度建设的政策建议

“新农合”制度的成功建立，离不开中央财政、地方财政及农村地方的配合，在这其中中央的财政应该起主导的作用。笔者认为，加大财政支持力度的内涵应该是广义的，既包括财政的资金支持，又包括财政的监督，同时也包括财政的公共政策导向,从这个角度讲，财政支持在包括财力支持的同时也包括政府部门政策支持。

1.科学划分中央与地方政府职责

显然，在新农村合作医疗建设中，中央财政和地方政府都具有一定的职责，但从分工来看，二者的职责需要进一步明确。

对于中央财政，重要的是强化资金支持，制定合理的政策，发挥政策的导向和示范功能，如中央财政制定科学的补偿方案。“新农合”的补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。科学合理地确定起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围对补偿方案的成功与否至关重要。既要防止实际补偿比例过低，基金节余过多，影响参合农民的积极性，又要防止补偿比例过高，出现基金透支风险。当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%，要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况，充分考虑农民医疗需求等因素，合理地进行调整和完善。同一试点地区的报销标准要相对统一，避免补偿比例的悬殊影响参合农民的积极性。要确保新增财政补助资金的全部和农民个人缴费的一部分进入统筹基金账户，所产生的利息也要全部进入基金专门账户，全部用于参合农民的医疗补偿，最大限度地提高对参合农民的补偿标准。另外中央政府应该结合欠发达地区的实际情况确定地方政府筹资的合理比例。

对于地方财政，除了一部分的财力支持以外，更重要的是加强中央政府政策的执行力，强化财政监督，保证政策的贯彻执行。如地方政府应加强舆论宣传，强化政府的主导作用。建立成熟可靠的“新农合”制度不能失信于民，更不能损害群众利益及政府在群众心目中的形象。在实际的推广中应该对“新农合”制度建设的复杂性艰巨性有一个充分的认识，应着力改变仅仅依靠卫生等部门牵头运作的工作格局，强化政府行为，发挥各级政府和有关职能部门的主导作用。用政府的强大信用做保证，让广大农民改怀疑为信任。

由于地方政府与中央政府相比，具有比较详细的信息优势，加强对合作医疗机构的监督管理也是地方政府不可或缺的职责。对于在实际试点工作中发现的检查项目过于繁多，治疗费用严重超出农民的实际需要的问题应引起高度的重视。农村医疗机构要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范、制度及行之有效的自律机制。各级行政部门要有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制。要根据基本诊疗和用药目录等严格监管医疗机构服务行为。通过采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核、补偿报销情况公示等多种措施，有效监管收费行为，切实控制医药费用。

另外，要以基本公共服务均等化为重点，进一步改革和规范中央与地方的财政收支关系，不仅可以逐步缩小地区间基本公共卫生服务差距，而且对于协调重大利益关系、维护社会公平，都将产生重大而积极的影响。

2.加大对新型农村合作医疗财政转移性支出

加大对农村新型合作医疗财政转移性支出及建立农村新型合作医疗专项转移支付方式可以使资金投向公共服务领域，进而完善农村新型合作医疗筹资机制，确保新型合作医疗筹资的资金来源和资金来源的可持续性，从而使财政收支水平低的欠发达地区省广大农村居民的健康得到基本保证。

新型农村合作医疗的发展要求基层医疗机构有较好的服务能力和服务水平，要求当地的医疗资源能够满足农民的基本医疗需求，解决农民医疗的可及性问题。从农民的自然地理位置分布、医疗服务价格、合作医疗的监督范围、基金的安全运行等方面考虑，在一般情况下，引导农民就地接受医疗服务是最理想的方式，但是欠发达地区现有的较低层级的医疗服务机构存在着服务能力有限的问题，特别是乡镇卫生院、村卫生室建设不足或者服务能力低下，农民的医疗需求得不到基本的保证，制约了新型农村合作医疗制度的实施。因此，中央政府要切实承担起保护和增进人民健康的责任，确保对卫生事业的投入适应社会发展和人民的需求，充分考虑资金投入的合理分配，充分体现公平，国家加大对于新型农村合作医疗以及医疗资源的转移性支出是新型合作医疗，尤其是经济落后地区农村居民参与新型合作医疗并享有健康平等权利的根本出路。

3.建立农村新型合作医疗专项转移支付方式

要确保欠发达地区农村新型合作医疗筹集资金的可持续性，必须建立农村新型合作医疗专项转移支付方式。在过去的二十几年里，我国的地方政府在改革和发展过程中，分权制促使地方之间的竞争对中国改革发展起到一定的促进作用。地方政府在卫生领域承担着很大的筹资责任，这意味着数目不寻常的大笔开支。地方政府投入卫生事业的能力与当地的人均收入水平直接相关。由于受欠发达地区经济发展水平的限制和税制改革的影响，欠发达地区的财政收入和财政支出必将影响到欠发达地区公共领域的投入水平，加上国家财政转移性支出对于西部地区的倾斜，导致了处于仅仅好于西部最不发达几个省份的欠发达地区人均财政支出倒数第一。按照目前欠发达地区的财政支出水平，欠发达地区农村新型合作医疗筹集资金可持续性将受到严重影响。因此，国家应当建立农村新型合作医疗专项转移支付方式，定期、足额拨付用于欠发达地区农村新型合作医疗的专项资金，确保财政困难省份农村新型合作医疗资金的可持续性。

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【摘要】新型农村合作医疗保险制度（以下简称新农合）实施以来，已经取得了明显的成效，农村家庭的医疗保障水平有了明显的提高，但是，不可否认，新农合制度尚存在一些缺陷，需要进一步完善。本文以中部欠发达地区为研究背景，具体探讨进一步加强新农村合作医疗制度建设中的财政支持问题。

【关键词】新农合制度财政特点