卫生经济学及护理服务研究

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医疗服务项目价格是医院通过卫生服务获取补偿的重要方式,整个卫生服务系统的有效运作,合理的价格体系起着十分重要的作用。一直以来,护理服务项目设置不全、护士劳务价值未被重视、护理成本体系尚未构建、收费标准低于实际成本等问题严重制约护理专业的发展[1]。随着当前医疗体制改革进程的不断深入,如何合理体现护理服务价值这个问题,愈来愈受到社会更多人的关注。因此,在新型医疗体制改革背景下,本研究基于卫生经济学和RBRVS原理,探索科学、合理的护理服务项目定价模型,为规范和指定合理的医疗服务项目价格提供参考。

1护理服务项目价格定价理论依据

1.1经济学的商品价格理论政治经济学认为商品的价格是商品价值的货币表现,由商品的价值所决定,同时受供求关系影响围绕商品价值上下波动。货币是表现价格的尺度,是包含商品劳动总和的数量标准,商品的价值量由社会必要劳动时间决定,如用货币表现,就是商品的社会平均成本。护理服务的本质就是商品,因此也需遵守该规律,且要依据社会必要劳动时间去确定护理服务价值,依据社会平均成本去制定护理服务价格[2]。1.2RBRVS原理以资源为基础的相对价值比率(theRsourceeBasedRlativeVlueSaleeac)是以资源消耗为基础,以相对价值为尺度,来支付医师劳务费用的方法,主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定基础费用[34]。RBRVS模型探索出了一种能够更加完善、更加合理的衡量医生价值的标准参照体系[5]。1.3护理成本理论护理成本是提供护理服务过程中所消耗的护理资源,即护士为人群提供服务过程中活劳动和物化劳动的消耗部分,产出的劳动成果用货币表示其劳务价值[6]。依据成本核算要素及护理工作的特征,结合当前财务制度,将护理项目的成本构成分为直接成本与间接成本。直接成本指护士提供服务时直接相关的费用,如护理人力成本、材料成本、作业成本、固定资产折旧和维修等;间接成本为无法直接计算到某服务项目中,使用分摊的形式进行计算,如行政后勤费用、科研教育费用。

2我国《全国医疗服务价格项目规范》及护理服务项目分析

我国第一部《全国医疗服务价格项目规范》在2001年颁布并全面实施,随后在2007年出台了《新增和修订项目》共4170项。随着当前医疗改革进程的不断加深,2012年国家发展和改革委员会等机构共同下发了《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》,并正式颁布了2012版《全国医疗服务价格项目规范》。该“规范”在2001年与2007年的版本基础上进行了修订,公布了9360项,设定操作人数、时间范畴,引入风险与难度系数值,为体现医务人员技术劳务价值、促进合理制定医疗服务价格、调整比价关系提供参考与依据。依据通知有关内容,要求各地在2013年底前完成开展2012年版《全国医疗服务价格项目规范》的所有准备工作,并于第2年在全国正式实施,同时,停止2001年版的使用[78]。2015年3月25日,重庆市颁布并实施《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》新价格政策,执行7d后,政府就停止了该政策,重庆医疗价格改革虽有遗憾,但2012版首次对建立在医院资源消耗相对值之上的赋值进行了探究与设计,将服务项目所需消耗“基本耗力和耗时”“技术难度”“风险程度”等重点体现医务人员的技术劳务价值的定价要素在规范中公布,尤其是对“技术难度”与“风险程度”赋值的设置和运用,给各省市在制定或调整医疗服务项目价格开展成本测算时提供了科学的定价依据。护理服务项目是医疗服务项目的重要组成部分,在《全国医疗服务价格项目规范》综合医疗服务类中提取护理服务项目,2001年版47项,占收费项目的1.10%,2012年版89项,占0.95%,护士在临床消耗大量时间对病人实施的生命体征测量、压疮护理、翻身、发放口服药、卧床病人更换床单等护理活动均是免费项目。政府在定价时,护士的活劳动被严重忽略,收费标准远远低于实际成本,在某种程度上损害了护士的工作积极性。

3护理服务项目定价模型

3.1模型建立定价模型应充分考虑护士的劳动价值,所以运用卫生经济学原理和RBRVS的本质思想,护理服务项目价格模型为:Pi=(C1×D1+C2×D2)Ji(1)其中,Pi为护理服务项目价格;C1为护理服务项目所消耗的护士标准劳动成本;C2为护理服务项目所需要的标准辅助成本,包括一次性耗材、设备折旧、房屋租金、低值耗材、辅助人员工资、管理费用和其他费用等;D1是工资水平的地区差异调整系数,D2是辅助成本的地区调整系数,Ji是指i级医院的价格调整因子,i表示特级、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙等、一级等。在此模型中,D1、D2及Ji随着地区的不同而动态变化,所以当地区选定之后,其值相对固定。因此,医疗服务项目价格主要由护理服务项目消耗的护士标准劳动成本C1及护理服务项目所需要的标准辅助成本C2共同决定。在我国当前的护士职称系列中,护士分为初级、中级、副高级和正高级4个级别,不同级别的护士收入与能力水平都有差异,即各级别护士的时间成本不同。一个护理服务项目所需要的执行护士级别与该项目的技术难度与风险程度相关,就是说执行护理服务项目的护士单位时间成本能通过技术难度和风险程度来确定,由此可以得出不同级别护士每小时劳务成本(Sk)如下:Sk=S′k+S′k×(i×f)/10000(2)其中,S′k表示医院护士每工作小时人力成本,i表示技术难度,f表示风险程度。在不同护理服务项目中,执行可能由不同级别的护理人员构成,且不同级别的护理人员承担项目比重不同,因此,在计算护理服务项目所消耗的护士标准劳动成本时,应全面考虑不同级别护理人员的人力成本,故建立计算C1及C2模型:C1=∑ms=1∑ni=1(ai×Sik×t)m(3)C2=C1/人力成本占比×辅助成本占比(4)其中,i表示人数,k表示级别,ai表示第i个人承担护理服务项目比重,t表示持续时间,n表示人数,m表示组合个数。3.2模型测算3.2.1基本参数的确立根据2012版医疗服务价格项目规范工作手册[9],t、n、j、f值已经确定,其中数值j和f值分别是从0~100。根据影响护理操作成本因素的探讨研究得到成本[10]构成比例,采用某医院初级护士每小时人力成本S′1=25,中级护士S′2=35,副高级护士S′3=45,正高级护士S′4=55。本研究模型测算分别选用护士人数为1人或2人的两种护理服务项目。①静脉输液:n(护士人数)=1,j(技术难度)=70,f(风险程度)=60,t(持续时间)=10min;成本构成如下:人力成本构成为44.53%和辅助成本构成为55.47%。辅助成本包含材料成本22.07%、设备折旧与维修4.98%、作用成本19.38%、管理成本4.52%、教学研究费用4.52%。②小儿静脉输液:n(护士人数)=2,j(技术难度)=90,f(风险程度)=80,t(持续时间)=20min;成本构成中人力成本构成为61.62%和辅助成本构成为38.38%。辅助成本包含材料成本15.27%、设备折旧与维修3.45%、作用成本13.41%、管理成本3.13%、教学研究费用3.12%。3.2.2不同级别护士每小时劳务成本测算3.2.2.1静脉输液根据前面计算式(2),计算可得不同级别护士执行静脉输液每小时劳务成本,见表1由于只有1个护士承担静脉输液的全部任务,所以,n=1,且在只有1个护士的情况下m=4,组合数。故根据式(3)及式(4)可得出静脉输液项目所消耗的护士标准劳动成本及所需要的标准辅助成本C2=C1/人力成本占比×辅助成本占比=11.80当所设计的地区为省政府所在区,所设计的医院为三级甲等医院,调节系数均定为1,得到静脉输液价格模型:Pi=(C1×D1+C2×D2)×Ji=21.273.2.2.2小儿静脉输液根据前面计算式(2),计算可得不同级别护士执行静脉输液每小时劳务成本,见表2。该医疗项目有2个护士共同承担小儿静脉输液的全部任务,所以n=2,且在有2个护士的情况下,组合数m=10,组合结果及所承担任务比重如下(本研究中承担任务比重选取按照级别设定划分):初级+中级=a1S11t+a2S22t(其中a1=0.4,a2=0.6)初级+副高级=a1S11t+a2S23t(其中a1=0.3,a2=0.7)初级+正高级=a1S11t+a2S24t(其中a1=0.2,a2=0.8)中级+副高级=a1S12t+a2S23t(其中a1=0.4,a2=0.6)中级+正高级=a1S12t+a2S24t(其中a1=0.3,a2=0.7)副高级+正高级=a1S13t+a2S24t(其中a1=0.4,a2=0.6)初级+初级=a1S11t+a2S21t(其中a1=0.5,a2=0.5)中级+中级=a1S12t+a2S22t(其中a1=0.5,a2=0.5)副高级+副高级=a1S13t+a2S23t(其中a1=0.5,a2=0.5)正高级+副高级=a1S14t+a2S24t(其中a1=0.5,a2=0.5)故根据式(3)及式(4)可得出静脉输液项目所消耗的护士标准劳动成本及所需要的标准辅助成本:C1=∑ms=1∑ni=1(ai×Sik×t)m=23.84C2=C1/人力成本占比×辅助成本占比=14.85当所设计的地区为省政府所在区,所设计的医院为三级甲等医院,调节系数均定为1,得到:Pi=(C1×D1+C2×D2)×Ji=38.693.2.3结果分析运用所设计的模型测算,得出静脉输液标准为21.27元/次、小儿静脉输液标准为38.69元/次,与某市现行收费标准比较,相差较大,见表3。可见,现行收费标准未充分考虑护士人力成本和设备折旧与维修、作业成本以及教学、科研、管理等间接成本。

4讨论

4.1构建我国护理服务项目定价模型的意义国外,目前已具有较为领先的护理干预系统,内容已经增加到486项,且有专业的计算机软件,实现较为全面的护理成本核算,并与同期护理收入结构变化来核算护理业务[1112],虽然我国的护理模式正逐步与国际接轨,但国内传统医疗模式下护理服务仍从属于医疗服务,护理服务项目不完善,收费标准不合理,护士很少有机会参与到经济成本研究与价格制定上,护理成本核算停留在初级阶段,缺乏科学化、标准化、规范化的全面研究[13],因此价格严重影响了护理服务的提供与质量的提升,阻碍了护理学科的发展。本研究结果显示:当前国内的护理服务项目收费和测算标准有较大差距,现行的收费标准不重视护士活劳动成本及教学、科研、管理成本,价格背离价值。2016年,国家发展和改革委员会等四部委共同颁布了《推进医疗服务价格改革的意见》中详细提到:到2020年,逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,基本理顺医疗服务比价关系。值此契机,护理管理者应高度关注,以卫生经济学为主要依据,与临床相结合,以成本管理为主要切入点,积极探索构建具有科学性、可操作性、符合护理经济活动规律的定价模式,配合政府部门解决当前护理成本高和收费低的矛盾,制订更为合理的护理服务价格,逐步建立有助于护理专业发展的补偿机制。4.2护理服务项目定价模型的特点本模型具有以下几方面特点:首先,以社会平均成本作为计算依据,其中在计算护士的劳动与辅助成本时都是采用标准成本,这样有助于成本测算并可统一实施;其次,与RBRVS体系相结合,在RBRVS体系中护士的工作量是护士提供医疗服务所需资源的主要投入之一,其中包含直接护理时数和服务的复杂度,直接护理时数指病人直接得到的护理活动时间,服务的复杂度是指所需要的技巧和强度,所以本模型在计算护士工作量时不仅考虑了工作时间,同时根据2012版《全国医疗服务价格项目规范》将风险和技术难度等客观因素作为权重也纳入模型中,让护士的实际劳务价值获得更加客观的体现;第三,因各地区的经济发展程度与收入不同,因此,在计算项目价格时需要依据当地实际情况,故本模型中设计了差异系数,用于调节各地区的实际差异情况,使得本模型具有统一工具、统一方法,更具推广价值;第四,在实际情况中,由于医院的级别不同,所能提供的医疗水平不同,所以不同级别医院之间医疗项目定价也会不同,为了体现这一差异,本模型还增加了不同级别医院的价格调整系数,即对同一医疗服务项目价格,实行不同系数分别测算,达到优质优价、分级定价,为促进分级诊疗提供基础;第五,医疗项目的成本包括标准劳动成本和辅助成本,标准劳动成本因是活劳动成本不易计算,在定价模型中将二者分开计算有利于降低整个计算过程的复杂性,从而能够更好地提高模型的准确性;第六,由于在不同的护理项目中,护理人员按照级别不同会形成多种组合,在这些组合当中,不仅人力成本构成不同,不同级别的护士所能承担护理项目的比重也会不同,在计算人力成本时应充分考虑这些问题,所以,本模型中将护理项目中不同级别护理人员的组成情况以及不同级别护理人员在护理项目所承担的比重引入定价模型,使得定价模型更加贴近真实的医疗项目的实际所用成本,定价更为准确。

5小结

本模型在充分考虑社会平均价值基础上,运用RBRVS体系确定完成服务项目所需人数与操作时间、直接成本以及辅助成本,增加地区间的差异系数和不同级别医院的调整系数,并体现了护理服务的风险性和难度性,力求真实反映护理活动中实际劳动消耗。此模型为护理项目定价提供了理论依据,可作为政府对护理服务项目定价的参考。

作者:李利 宋志坚 郑思琳 单位:西南医科大学附属医院