哮喘患者经济压力及影响因素

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哮喘是最常见的慢性疾病之一，世界范围内约有3亿哮喘患者。由于哮喘这一疾病气道炎症的慢性持续性和反复发作性以及部分患者的致残性，对政府、卫生保健系统、家庭及患者产生严重的负担［1］。2003和2004年，世界哮喘日的主题均为“哮喘的全球负担”(globalburdenofasthma)。国外有关支气管哮喘的经济负担的研究资料较多见，欧洲、美洲等国家和地区的资料对于不同年龄段的成人、儿童及其不同严重程度的哮喘的医疗花费均有报道［2］。在我国关于哮喘的经济负担的资料较少，普通人群的整体抽样调查的资料更少，山东省目前尚没有这方面的资料。研究哮喘的经济负担，对于医疗资源的合理分配使用，为医改提供有益的信息，对提高人民的健康水平具有重要意义。因此本研究总结了2009年山东省济南市整群随机抽样13419人关于哮喘的流行病学调查中152名哮喘患者的经济负担情况及其相关因素，旨在获得济南地区哮喘患者经济负担资料，并对其影响因素作出分析。

1资料与方法

1．1研究设计

本调查在2009年7月16日到8月16日1个月内完成。在济南地区采用多阶段分层整群随机抽样的方法进行问卷调查。根据政府提供的居民信息和行政区域划分，第一步:把济南市所有街道和乡镇分成城市和农村两层，按放回的与抽样单位规模大小成比例的概率抽样方法(propor-tionaltopopulationsizesampling，PPS)分别抽取12个街道办事处和8个乡镇;第二步:按PPS抽样方法，在每一个被抽中的街道办事处/乡镇中分别再抽取5个社区居委会或村;第三步:按照简单随机抽样的方法，在每一个被抽到的社区居委会或村中，抽取40户。被抽到的每一户(家庭)中，全部在册户口居住6个月以上的居民均作为调查对象。采取面对面调查的方式，调查员入户访问并填写问卷。问卷内容包括:一般情况、呼吸道症状描述、疾病诊疗情况、疾病经济负担及相关因素。

1．2哮喘诊断

对问卷的问题“您曾经有过哮喘吗”或(和)“您曾经被医生诊断为哮喘吗”回答“是”，并且对问题“在过去的任何时间里，是否有反复发作(3次以上)的如下症状中的一个或多个:发作性憋气、喘息或哮喘、咳嗽、胸闷，或出气时胸部有鸣笛样的‘哮鸣音’或发出‘嘶嘶’的声音”，回答“是”则诊断为哮喘。

1．3经济负担指标及相关因素

疾病经济负担(economicburdenofdiseases):指由于疾病、失能和早死给患者家庭与社会带来的经济损失以及为了防治疾病而消耗的卫生资源。本研究中，直接经济负担包括直接医疗费和直接非医疗费，直接医疗费包括门诊费、药费、诊疗费、检查费、手术费和康复费等;直接非医疗费包括患者及家人因病而发生的交通费、陪护费和营养伙食费等。间接经济负担包括患者本人因病误工损失、患者家属因照顾患者而导致的误工损失之和。疾病经济负担测算方法，按照国际疾病分类，以患病率为基础，计算2009年济南地区支气管哮喘患者的经济负担。①直接经济负担采用直接法［3］;②间接经济负担采用人力资本法测算。人力资本(hu-mancapitalmethod)的基本思想是因病损失有效劳动的时间单位，通过某种间接方式折算为货币单位，测算慢性病患者及家人因病耽误工作天数而损失的间接费用［3］。西方发达国家用工资率进行折算，我国根据国情城镇居民可用平均工资，农村可用日均劳动力价值折算;③测算公式:总经济负担=直接经济负担+间接经济负担;直接经济负担=年平均直接费用×地区居民人口数×患病率，间接经济负担=年均误工日数×日工资(或日均劳动收入)×地区居民人口数×患病率;④基本数据:查阅山东省统计年鉴，2009年济南市总人口数为603万，其中城市人口430万，农村人口173万;城镇日工资为68．2元/d，农村日均劳动收入为23．4元/d［4］。疾病经济负担指标包括:最近12个月，用于治疗哮喘的医疗费用，非医疗费用，哮喘患者因哮喘累计误工天数，家人因照顾哮喘患者累计误工天数。与经济负担可能有关的因素包括:最近12个月用药、是否接受全球哮喘防治创议(globalinitiativeforasthma，GINA)方案的正规治疗，哮喘的治疗费用，每年疾病发作次数，每年急诊次数，每年是否住院治疗及住院次数;相关因素包括是否合并鼻炎等其他过敏性疾病，吸烟状况及是否合并其他非过敏性疾病。

1．4统计学处理

问卷结果由两名调查员独立录入计算机数据库。采用SPSS16．0软件分析数据。由于经过正态分布检验发现哮喘的医疗费用、非医疗费用、患者及其家人误工天数均为偏态分布，其中部分数据(如家人因照顾哮喘患者累计误工天数)采用中位数表示时为0，而且标准差又较大，因此参考有关文献用均数表示［5］。率的比较用χ2检验，相关危险因素研究用逐步Logistic回归。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1调查对象

本次共调查13419人，哮喘患者152例，患病率为1．1%。哮喘患者的人口学资料见表1。

2．2疾病经济负担

152名患者的年总直接医疗费用为471504元，人均3102元;总直接非医疗费用为109440元，人均720元，年人均直接经济负担为3822元。城市和农村哮喘患者及其家人年均误工日分别为10d/年和15d/年，总间接经济负担为84573元，人均556元。年总经济负担为665517元，人均4378元。由此推算，济南市哮喘的年直接经济负担2．53亿元，年间接经济负担0．37亿元，总经济负担2．90亿元。

2．3哮喘患者用药情况、疾病诊治情况及相关因素

现患哮喘患者用药无论在城市还是在农村，抗生素的比例均最高，见表2。哮喘患者中，病程超过10年、未接受GINA方案规范化治疗比例很高，每年住院、每年都因病去急诊就诊者比例也较高。见表3。

2．4疾病经济负担相关因素

将2009年哮喘患者医疗费用水平分成高(＞2000元)、中(301～2000元)、低(0～300元)3组，分析各因素对其影响。单因素分析结果显示:居住地、是否合并鼻炎等其他过敏性疾病、是否合并其他心肺疾病、年去急诊次数、是否需住院治疗、是否吸烟、是否接受GINA方案的规范化治疗等因素对治疗费用水平的影响差异有统计学意义(P＜0．01);而性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、收入和医疗费用来源等因素对治疗费用水平的影响差异无统计学意义(P＞0．05)，见表4。对可能影响哮喘治疗费用的因素进行多因素Logistic回归分析，将上述7个变量进入回归方程，由回归方程结果可知，合并鼻炎等其他过敏性疾病、合并其他非过敏性疾病、住院、吸烟、未接受GINA方案的规范化治疗是哮喘治疗费用的影响因素，增加了哮喘患者的经济负担，见表5。

3讨论

本调查结果显示，济南地区支气管哮喘患者每年人均医疗造成的直接经济负担为3102元，因误工造成的间接经济负担为556元，人均年总经济负担为4378元，全市因支气管哮喘的年直接经济负担为2．53亿元，间接经济负担0．37亿元，总经济负担为2．90亿元，而全国同年人均卫生费用为1314．3元［6］，明显超支，负担沉重。从20世纪80年代起，近20年来全球哮喘患病率增加了30%，80%的医疗费用是由20%的患者引起的。1989年调查结果显示山东省总人群哮喘病患病率为0．59%［7］，本调查结果显示，2009年济南地区普通人群支气管哮喘患病率则为1．1%［8］。随着哮喘患病率的快速增长，势必会造成支气管哮喘的总经济负担急剧增长。本调查数据分析显示，吸烟是导致支气管哮喘患者经济负担增加的重要因素。在烟草的烟雾中可发现超过4500种的化合物和污染物，其中包括可吸入颗粒物、多环碳氢化合物、一氧化碳、尼古丁和丙烯醛等。多项研究表明，烟草烟雾可增加哮喘的严重性，加速哮喘患者肺功能的损害程度［9］，使其发作次数增多、严重程度加剧、住院频繁，从而导致支气管哮喘患者经济负担加重。我国于2011年2月14日的《公共场所卫生管理条例实施细则》中明确规定:室内公共场所禁止吸烟。并于2011年5月在全国各级医疗卫生系统开展了深入扎实有效的控烟运动。本项研究的结果从另一个角度证明了控烟的必要性和紧迫性，而控烟运动的持续开展，对减轻支气管哮喘的经济负担起着无可替代的作用，必须引起患者、医生和社会的高度重视。

由本研究资料可见，没有接受规范化治疗，是支气管哮喘患者经济负担加重的因素，除了GINA宣传、普及不够之外，一个突出的问题是抗菌药物的过度使用。调查数据显示，在哮喘患者治疗药物中，抗菌药物的使用率为48．5%，这种现象在农村尤为严重，其应用比例高达62．2%。抗菌药物在哮喘中高比率使用的原因是复杂的。如基层医生(尤其是乡村医生)不能够正确诊断哮喘，而认为是其他感染性疾病;又如，医生对哮喘疾病本质的认识不足，GI-NA方案在很多医院没有得到普及和贯彻，很多基层医院的医生对其知之甚少，甚至把气道变态反应性炎症误认为细菌感染性炎症，认为抗菌药物的“消炎”可以治疗哮喘;再如，患者对抗菌药物的迷信依赖而主动甚至强烈要求使用;另外，有关部门对抗菌药物使用的监管不够也是亟待解决的问题。上述原因的最终后果是抗生素的过度使用，后者影响了哮喘的病情控制，增加住院率，使哮喘的医药花费明显增高，而抗菌药物的过度使用本身又直接导致医疗资源的浪费，增加患者和社会的经济负担。对于规范抗生素的使用，近年来卫生部先后出台了48号及38号文件，规范抗菌药物的临床应用。本次调查资料使我们领会到贯彻执行卫生部对抗菌药物的管理规范对于哮喘这一非感染性疾病所具有的战略意义。合并鼻炎是支气管哮喘患者经济负担加重的另一重要原因。有研究发现哮喘的发病率与过敏性鼻炎(allergyrhinitis，AR)的严重程度呈正相关［10］。

Valovirta等调查发现73%的患者在诊断为哮喘前有AR的症状，当AR症状加重时，79%的患者伴随有哮喘的加重。故支气管哮喘往往伴有AR，即“同一个气道，同一种疾病”，治疗支气管哮喘的同时治疗AR，能较快控制病情，缩短病程，降低治疗费用。有研究发现，伴有AR的哮喘患者已经成为医疗费用最高的疾病之一，分别治疗可明显增加医疗费用和降低生命质量［12］，积极治疗鼻炎可以减少哮喘患者急诊和住院的次数。综上所述，济南地区支气管哮喘患者经济负担沉重，吸烟和抗生素的过度使用是主要的、但又是可以控制的经济负担增加的因素，积极控制吸烟，大力宣传贯彻实行哮喘的规范化治疗，杜绝滥用抗菌药物，可减少医疗资源的浪费，有效降低哮喘的经济负担。